Borderline Kişilk Bozukluğu'nda Diyalektik Davranışçı Terapisi

Dilling’e (2005:82) göre, Borderline kişilik bozukluğu, klinik alanda en sık görülen kişilik bozukluğudur. Toplum içerisindeki görülme sıklığının ise %2 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Borderline Kişilik Bozukluğu’nun tedavisinde günümüzde en etkili yöntemlerden biri olarak Diyalektik Davranışçı Terapi görülmektedir. Bohus’a göre (2011) Diyalektik Davranışçı Terapi, 1993 yılında Linehan tarafından kronik intihar eğilimli Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için geliştirilmiştir. Linehan’a göre (1993a, 1993b) Diyalektik Davranışçı Terapi, boğucu duyguların kontrol altına alınmasına yarayan oldukça etkili bir yöntemdir. Bu terapi, davranış terapisi, kognitif davranış terapisi, geştalt terapisi, hipnoz-terapisi ve meditasyon alanlarını kapsayacak şekilde çok geniş ve çeşitli terapi yöntemlerini bir arada içeren bir birleşimdir.

Tanımlar

Borderline Kişilik Bozukluğu: Borderline kişilik bozukluğu, WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından yayınlanan ICD-10’da Kişilik ve Davranış Bozukluğu F60.3 Duygusal Bakımdan Dengesizlik Kişilik Bozukluğu olarak tanımlanmaktadır.

Diyalektik Davranışçı Terapisi: Martin Bohus’a (2011) göre Diyalektik Davranış Terapisi, 1993 yılında Linehan tarafından kronik intihar eğilimli Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için geliştirilmiş bir terapi yöntemidir.

Borderline Kişilik Bozukluğu Nedir?

Gunderson'a (2005) ve Kröger, Unckel (2006) göre, "Borderline Kişilik Bozukluğu" teriminin tarihçesi, Stern’in klinik gözlemlerine kadar uzatabilmektedirler. Borderline Kişilik Bozukluğu rahatsızlığını tanımlayan “borderline” (İngilizce sınır çizgisi) ifadesi, Adolf Stern tarafından 1938 yılındaki eserlerinde sadece nevroz sınırına ilişkin olarak kullanılmıştır. Sonraları Knight (1953) nevroza yönelik bu kavramın da benzer şekilde önemli olduğunu belirterek, kavramın kapsamını daha da genişletmiştir. İlerleyen süreçte "Borderline" ifadesi, giderek ne psikotik ne de nevrotik olan, teşhis konulması ve tedavi edilmesi zor olan hastaları tanımlamak için kullanılmaya başlanmıştır.

Tüm bu gelişmeler sırasında Kernberg (1967) Borderline yapısına ilişkin psikoanalitik bakış açısına önemli katkılarda bulunacak araştırmalarda bulunmuştur. Kernberg (1967) "Borderline kişilik bozukluğunun organizasyonu" kavramını, psikotik kişilik bozukluğu ile nevrotik kişilik bozukluğuna ilişkin bir sınır olarak tanımlamıştır. Bu kapsamda Borderline kişilik bozukluğunun organizasyonu kavramını, kimlik oluşumunun eksik veya zayıf oluşan unsurları, ilkel savunma mekanizmaları ve stres altında gerçeklik kontrolünün geçici olarak askıya alınması durumu olarak değerlendirmiştir. Kernberg’in modelindeki kavramsal ilerleme sayesinde, sınıflandırma sistemlerindeki düzenlemelere yönelik makul ve mantıklı bir temel yapı oluşmaya başlamıştır.

Borderline kişilik bozukluğuna dair ilk deneysel çalışma, Grinker tarafından gerçekleştirilmiştir. Grinker (1968) sonrası Borderline kişilik bozukluğu hastalarıyla yapılan çalışmaların yardımıyla, Borderline kişilik bozukluğu ile şizofrenik bozukluklar arasındaki sınır ve ayrım tespit edilebilmiştir. Yapılan çalışmalar sonrası Borderline kişilik bozukluğu, 1980 yılında resmi sınıflandırma sistemi olan DSM-III’e dahil edilmiştir. Borderline kişilik bozukluğu, psikanalitik düşünce temelinde bir kişilik organizasyonu olarak görülmüştür. Tıp alanındaki ilerlemeler ve yapılan deneysel çalışmalar sayesinde Borderline kişilik bozukluğu günümüzde bir bozukluk olarak kabul edilmektedir(1968: 27-31).

ICD-10 ve DSM-5 Nedir?

Borderline kişilik bozukluğunun teşhisi, ağırlıklı olarak ikili sınıflandırma sistemlerinin yardımıyla, gerçekleştirilmektedir. ICD-10 (Uluslararası Hastalık ve İlgili Sağlık Problemlerinin İstatistiksel Sınıflandırması), Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanmaktadır. DSM-5 (Ruhsal Bozuklukların Teşhisi ve İstatistiksel Kılavuzu), Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanmaktadır. Bu her iki sınıflandırma sistemi de, Borderline kişilik bozukluğunun temel belirtilerini formüle etmekte ve bu teşhisin konulabilmesi için, hastada bu kriterlerden en az kaçının tespit edilmesi gerektiğinin sayısını belirlemektedirler.

ICD-10 Teşhis Kriterleri

Borderline kişilik bozukluğu, WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından yayınlanan ICD-10’da Kişilik ve Davranış Bozukluğu F60.3 – Duygusal Bakımdan Dengesiz Kişilik Bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. Borderline kişilik bozukluğu, hiç beklenmedik bir anda ve dengesiz olarak nitelenebilecek bir şekilde ve sonuçlarının ne olacağına hiç dikkat etmeden, dürtüsel olarak hareket etmeye eğilim gösteren bir kişilik bozukluğudur. Rahatsızlıkta duygusal patlamalara yatkınlık ve dürtüsel davranışlarını kontrol edememe eğilimi de söz konusudur. Ayrıca dürtüsel hareketleri baskı altında tutulurken veya engellendiğinde, diğer insanlarla çekişmeye ve kavga etmek isteyen davranışlar sergilemeye eğilim gösterirler. Borderline bozukluğa sahip kişilerde ayrıca kendilik algısı bozukluğu ile amaç ve içsel önceliklerde bozukluklar görülmektedir. Hastalar yoğun ve kronik bir boşluk hissine kapılırlar, istikrarsız ilişkiler, intihar etme düşünceleri ve intihar etme girişimleriyle birlikte, kendi kendine zarar verme yatkınlığı sergilerler (Dilling ve Dünya Sağlık Örgütü, 2006:154).

Borderline Tip F60.31 rahatsızlığı teşhisi konulabilmesi için, kişilik bozukluğuna yönelik genel kriterlerin ve dürtüsel tip kriterlerinin en az üçünün mutlaka sağlanması gerekmektedir.

DSM-5 Teşhis Kriterleri

Falkai’ye (2015: 908) göre, DSM-5’de Borderline kişilik bozukluğunda, insanlar arası ilişkilerde dengesizlik, kendilik algısı bozukluğu ve duygularında belirgin dürtüsellik görülür. Bu rahatsızlık, farklı durumlarda ortaya çıkar ve başlangıcı, yetişkinliğin erken dönemine dayanır.

Borderline kişilik bozukluğu teşhisi konulabilmesi için, dokuz kriterden beşinin mutlaka sağlanması gerekmektedir. Bu kriterler şunlardır;

1. Terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çaba gösterme.
2. Gözünde aşırı büyütme ve yerin dibine sokma uçları arasında giden, tutarsız ve gergin kişiler arası ilişkiler.
3. Kimlik karmaşası.
4. Kendine kötülüğü dokunacak en az iki dürtüsellik (para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, güvensiz araç kullanma vb.)
5. Yineleyici intihar davranışları, girişimleri ya da göz korkutmalar.
6. Duygulanımda tutarsızlık.
7. Süreğen bir boşluk duygusu.
8. Uygunsuz yoğun öfke, öfke denetiminde güçlük.
9. Zorlanmayla ilişkili gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme belirtileri(APA, 2013).

ICD-10 ve DSM 5’in Kategorik Eleştirisi

ICD-10’a ve DSM-5’e göre kategorik teşhis çok defa eleştirilmiştir. Doering (2011: 304-306), bu kapsamda beş önemli noktaya dikkat çekmektedir:

1. Teşhis kriterleri deneysel olarak değil, klinik-teorik olarak kavramsallaştırılmıştır.
2. Münferit kişilik bozukluklarının arası, kategorilerin ayrılabilmesi için yeterli değildir. Bir kişide genellikle birden fazla sayıda, hatta çok sayıda kişilik bozuklukları bir arada bulunabilmektedir.
3. Sağlanması mutlaka gerekli olan kriterlerin yardımıyla tespit edilmesi, teşhisin konulabilmesi için yeterli değildir. Bu nedenle, her ne kadar hastanın yüksek düzeyde tedavi ihtiyacı olsa dahi, teşhis konulabilmesi için bulunması gereken DSM-5 kriterlerinin sadece dördünü sağlayan bir hastaya teşhis konulamamaktadır.
4. Her ne kadar klinik bakımdan ve teşhis açısından ilgi ve ilişkileri farklı olsa da, her maddenin eş ağırlıkta dikkat alınması sıkıntılara yol açabilmektedir.
5. Kriterler göz önüne alındığında kişide sadece eksik olan hususlar gösterilmektedir. Kişinin kendine has sahip olduğu özellikler dikkate alınmamaktadır.

Buna rağmen, ICD-10 ve DSM sınıflandırma sistemlerine dayanan ve bu amaç doğrultusunda geliştirilmiş çok sayıda araç mevcuttur. Geçerli olan teşhis yöntemi olarak, kategorik teşhis uygulanmaktadır. Bu araçlar arasında en yaygın kullanılanları, karşılıklı mülakat ve anket formlarıdır.

Etiyoloji

Bohus ve Schmahl (2007), Borderline kişilik bozukluğunu genetik bileşenler, travmatik deneyimler, bozuk öğrenme süreçleri ve bozuk davranış modellerinden kaynaklandığını varsaymaktadırlar. Bohus ve Schmahl (2007: 1074-1075) ‘ın ikiz kardeşler üzerinde yürüttükleri bir çalışmayla borderline kişilik bozukluğunda genetiğin yüksek etkisi, doğrulanmıştır.
Psikososyal stres faktörleri olarak, cinsel şiddet, fiziksel şiddet ve ihmal ele alınmaktadır. Nörobiyolojik olarak ise, Borderline kişilik bozukluğu olan bazı insanlarda hipokampüsünde ve amigdalasında bir hacim küçülmesi ve fronto-limbik kontrol bölgesinde bazı bozukluklar görülmüştür. Borderline kişilik bozukluğu olan insanlardaki artan dürtüsellik, prefrontal korteksteki ve özellikle de orbito-frontal korteksteki serotonerjik bir fonksiyon bozukluğuyla ilişkili olduğu da kanıtlanmıştır.

Borderline kişilik bozukluğunun gelişimine ilişkin daha kapsamlı bir bakış sahibi olunabilmesi için, nöro-davranışsal gelişim modeli de göz önüne alınmalıdır. Bohus (2002:12), davranışsal gelişim modeli öğrenme teorisini, kognitif teori ve nöro-biyoloji yardımıyla tanımlamaktadır Öğrenme teorisinin yardımıyla, klasik ve şartlı koşullanma ilkeleri ele alınmaktadır. Korkuyu tetikleyen uyaranın benimsenmesi ve stresin azaltılmasını sağlayan davranış kalıplarının uygulanması gibi fenomenler davranışsal gelişim teorisinde önemli yer tutmaktadır. Bireysel şemalar ve değerlendirme süreçleri de, kognitif teori yardımıyla açıklanmaktadır. Ayrıca davranışsal gelişim teorisinde nöro-biyolojik işlev bozuklukları, genetik etkenlere bağlanabilmekte veya travma olaylarının psikosomatik sonuçları olarak yorumlanabilmektedir.

Nöro-davranışsal gelişim modeli, bu nedenle dissosiyasyon eğilimi, dürtüleri kontrol etme ve duyguları düzenleme yeteneğinin bozulması gibi genetik kaynaklı nörobiyolojik faktörlerin, cinsel istismar ve duygusal ihmal benzeri psikososyal değişkenlerle etkileşimini tanımlar. Bunun sonucunda, kimlik kavramının bozulması ve ilişkileri düzenleme, duyguları ayarlama ve davranışları kontrol etme yeteneklerinin bozulması şeklinde tanımlanan fonksiyon bozukluğu durumu ortaya çıkmaktadır. Tüm bu faktörlerin karşılıklı etkileşimi, psikososyal gelişme sırasında, asimilasyon ve adaptasyon bozukluklarına yol açmaktadır. Travmatik deneyimler, daha sonra olumlu tecrübelerle veya öğrenme süreçleriyle ilişkilendirilip, kontrol altına alınamazlar. Bu nedenle, öngörülmesi mümkün olmayan ve tehlikeli olarak nitelendirilebilecek bir dünya görüşünün oluşmasına neden olabilirler (Bohus, 2002:16).

Komorbidite (Eş Zamanlı Ek Rahatsızlık)

Borderline bozukluğunun komorbiditesine (eş zamanlı, ilave rahatsızlık) ilişkin günümüzde çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bohus (2002: 11-12), Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin yüksek bir yüzdesinde aynı zamanda başka ilave psikiyatrik bozuklukların da bulunduğunu belirtmektedir. Özellikle depresif bozukluklar (yaklaşık olarak %98 oranında yaşam boyu sürer), korku bozuklukları (yaklaşık olarak %90 oranında yaşam boyu sürer) ve uyku bozuklukları (yaklaşık olarak %50 oranında yaşam boyu sürer) öne çıkmaktadır. Borderline kişilik bozukluğu olan birçok insan, aynı zamanda diğer kişilik bozukluklarının kriterlerini yansıtmaktadırlar. Burada söz edilen bozukluklar arasında, özellikle bağımlı kişilik bozuklukları (%50), korkma nedeniyle kaçıngan kişilik bozukluğu (%40) ve paranoid kişilik bozuklukları (%40) yer almaktadır.

Rahatsızlığın Epidemiyolojisi ve Seyri

Dilling'e (2005: 82) göre, Borderline kişilik bozukluğu klinik alanda en sık görülen kişilik bozukluğudur. Toplum içerisindeki görülme sıklığının %2 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Bohus'a göre (2002: 10-11), bu rahatsızlığa sahip olan kişilerin yaklaşık olarak %60 ile %70 arasındaki bir bölümü kadınlardan oluşmaktadır. İntihar oranı, %7 ile %10 arasındadır. Gerçekleştirilen intihar olaylarındaki en büyük risk faktörlerinin dürtüsel davranış kalıpları, yaşlanma, depresyonlar, komorbit anti-sosyal kişilik bozukluğu ve küçük yaşta istismara uğramış olma durumlarının oldukları belirtilmektedir. Dilling’e (2005) göre, Borderline kişilik bozukluğunun seyri farklı şekillerde olabilmektedir. Genellikle yetişkinlik döneminin başlarında ortaya çıkan kronik kararsızlık ve
tutarsızlık durumları, duygu ve dürtüleri kontrol etme eksikliği dikkate alınması gereken durumlardır.

Borderline Kişilik Bozukluğu Semptomları

Schaefer, Rüther ve Sachsse a göre (2006), Borderline kişilik bozukluğunun temel problemi, duygu kontrolü ve duyguları düzenleme yeteneği sorunudur. Hastalar, kendi kendilerine zarar veren davranışlarla veya agresif patlamalarla, oldukça uzun süren gerginlik durumlarını ve dönemlerini azaltmaya çabalarlar. İnsanlar arası ilişkilerde, yakın ve mesafeli ilişki arasındaki dengeyi kurmakta zorluk yaşarlar. Yalnız kalma korkuları baskındır. Bu korku, bir yandan ilişki içerisinde oldukları ve kendileri açısından önemli buldukları insanları kendilerine bağlama çabalarına ve yakınlık ile güvenceye ilişkin çarpık algıları sebebiyle büyük bir korku, suçluluk veya utanç duygusu hissetmelerine neden olur. Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, genellikle çaresiz durumda olduklarını göstererek, karşısındaki kişilerden yardım isteyerek durumu düzeltmelerini beklemeleriyle kendilerini gösterirler. Bordeline kişilik bozukluğuna sahip olan kişilerde ayrıca kişinin kendi duygularını yetersiz algılaması, zaman-mekan hissinin çarpık duruma gelmesi ve yabancı olma hissinin çarpık şekilde algılanması, dissosiyatif fenomenler gibi bazı semptomlar görülebilmektedir.

Borderline kişilik bozukluğuna ekseriyetle alkol ve uyuşturucu kullanımı ve yeme bozuklukları gibi diğer problemler eşlik ederler. Borderline kişilik bozukluğunun tipik bir özelliği, kendileri ve başka insanlar hakkındaki olumlu ve olumsuz düşünceleri kabul etmekte ve bunları hayatlarına adapte etmede yaşadıkları güçlüktür. Diğer bir tipik özellikleriyse, düşüncelerinin belirgin ölçüde siyah beyaz olmasıdır. Onlar için, her şey sadece ya siyahtır ya da beyazdır. Onlar için gri rengini ve tonlarını algılamak, oldukça zordur. Örneğin; bir insan ya arkadaştır ya da düşmandır veya ya alçaktır ya da kahramandır (Schaefer vd., 2006:28-30). Zorluk yaratan ve geniş bir yelpazeye yayılan bu semptomlar, aşağıda intihar eğilimi, kendine zarar verme davranışı, korku ve dissosiyatif fenomenler başlıkları altında daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

İntihar Eğilimi

"Elime bir bıçağı, tıraş bıçağını ve bazen cam kırıklarını aldım ve sonra kollarımı kesmeye başladım. Birkaç ay boyunca, neredeyse bunu her gün yaptım. Bunu, kendimi cezalandırmak için yaptım" (Knuf, 2008:12).

Schäfer’a göre (2006: 41), intihar riski özellikle yüksektir. Hastaların yaklaşık olarak yüzde 29’u ile 49’u arasındaki bir bölümü, bir defa veya birden çok defa intihar girişiminde bulunurlar. Özellikle belirgin depresif davranışlar sergileyen Borderline kişilik bozukluğuna sahip kişilerde, intihar etme tehlikesi söz konusudur. Bu, sevilen insandan gerçek hayatta veya hayal dünyasında deneyimlenen ayrılık ve kaybetme durumlarında, yaşanması muhtemel olan tehlikeyi göstermektedir. Dilling’e göre (2005: 72-73), Borderline kişilik bozukluğuna sahip kişilerde intihar riskiyle baş etmek daha da zor olabilmektedir. Borderline hastalardan intihar riski, hem akut veya kronik bir durum hem de her ikisi birden bir arada olabilmektedir. Kronik olarak intihar etmeye meyilli insanlar, kendi kendilerine zarar veren davranışlarda bulunma eğilimi gösterirler. Bu nedenle böyle bir kişinin yaşamının hangi anda gerçekten tehlike altında olduğuna ve bir intihar girişiminde bulunup bulunmayacağına karar vermeyi güçleştirir. İntihar riskine karşı her ne kadar sıkı ve dikkatli bir gözetim uygulansa dahi daima dürtüleri doğrultusunda hareket etmeleri ve bir şeyi yapmadan önce, bunu zamanında fark etmenin neredeyse hiç mümkün olmaması nedeniyle, söz konusu kişinin kendi kendini yaralamasını veya intihar girişiminde bulunmasını engelleyebilmek oldukça zor olabilmektedir. Güçlü işbirliği içerisindeki iyi bir ekiple bile, kişinin kendi kendine zarar vermesini veya intihar etmesini önleyebilmesi bazen mümkün olamamaktadır. İntihar eğilimli kişiler, mutlaka dikkatli bir şekilde izlenmelidir ve davranışları belgelendirilmelidir. Bu nedenle, intihar etme girişiminde bulunma tehditleri daima ciddiye alınmalıdır ve kendisiyle konuşularak, yatıştırılması sağlanmalıdır. Akut intihar tehlikesi olan kişi, aktif bir şekilde izlenmelidir ve bir psikiyatri kliniğine götürülmelidir.

Kendi Kendine Zarar Verme Davranışları

"Hayatım, depresyonlar, öfke ve boşluğun neden olduğu sıkıntılarla dolu bir kısır döngüyle gölgelendi.(...) Her şeyi denedim, hiçbiri işe yaramadı. Bu yüzden, tekrardan kendimi kestim. Kan, boşluğu hızla doldurur..." (Knuf, 2008:13).

Schaefer’a göre (2006: 36), en sık karşılaşılan kendi kendini yaralama hadiseleri, jilet, cam kırıkları veya bıçakla kesme olaylarıdır. Ancak, kendi kendini yaralama davranışları kapsamında ayrıca sigara veya çakmakla kendi kendini yakma girişimleriyle de sıklıkla karşılaşılmaktadır. Hastalar çoğunlukla dissosiyatif durumları sona erdirebilmek veya sadece kendi varlıklarını hissedebilmek için, kendi kendilerine zarar verirler. Kişiler, kendi kendilerini yaraladıktan sonra, genellikle kendilerini rahatlamış hissederler. Kendi kendini yaralama davranışı, rahatlatma ve sakinleştirme etkisiyle, öğrenme etkisi bakımından güçlenir. İntihar etme dürtüsü ve kendi kendini yaralama davranışını, birbirine eşit veya benzer değildir. Kendi kendini yaralama davranışlarında, daha çok kendi kendinden nefret etme hissi, gerginlik duygusu veya kendi benliğini kaybetme durumları söz konusu olmaktadır. İntihar etme dürtülerinde ise, daha çok terk edilmişlik ve umutsuzluk duyguları söz konusudur. Dilling’e (2005: 62) göre, kendi kendini yaralama davranışı tespit edildiğinde, bu davranış şekli ilk öncelik olarak dikkate alınmalıdır. Söz konusu davranışın ilgili kişi açısından oluşturduğu risk belirlenmeye çalışılmalı ve söz konusu kişiyle birlikte bu tip davranışların yerine kullanabileceği alternatif davranış şekilleri geliştirmenin yolları araştırılmalıdır.

Korku

"Bazı günler, sabahları uyandığımda, hayat üzerimde kurşun gibi ağırlaşıyor. Bana her şey umutsuz ve çaresizmiş gibi geliyor ve her ne yapmaya başlarsam başlayayım, sonunda başarısızlıkla sonuçlanmaya mahkummuş gibi geliyor"(Knuf, 2008: 12).

Schaefer’a göre (2006: 32-34) korku, Borderline kişilik bozukluğunun ana semptomu olarak görülür. Borderline kişilik bozukluğu insanlar, genellikle hayaller ve ihtiyaçlar dünyasında veya hırs ve öfkesinin etkisindeki duyguların içerisinde kontrollerini kaybetmekten korkarlar. Diğer bir korkuları ise, kendi benliklerini kaybetme korkusudur. Ayrılık korkuları, yalnız kalma, terk edilme ve ilişki içerisinde olduğu birini kaybetme korkusu, yaşanmış travmatik olayların sonuçları olabilirler. Yoğun bir şekilde yakınlaşma ve kaynaşma arzusu, kişinin kendi benliğini kaybetmekten korkmasına da yol açabilmektedir. Dilling’e (2005: 74) göre, Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin hırs ve öfkeleri, kaba kuvvet uygulama ve dürtülerini kontrol edememe sorunları, terk edilmişlik ve reddedilmişlik durumundan kaynaklanmaktadır.

Dissosiyatif Durumlar

"Bazen insanların arasındayken bile, an geliyor, korkularım bağımsız bir şekilde kendiliklerinden ortaya çıkıyorlar. (...) Bir saniye içerisinde, her şey yabancılaşıyor. Korku, beni ele geçiriyor ve gerçek olan her şey kapanıp, yok oluveriyor" (Knuf, 2008: 13).

Schaefer’ a göre (2006: 34-35) dissosiyatif durumlar ifadesiyle, depersonalizayon (kendi bedenini terk etme), derealizasyon (gerçekliği terk etme), rüya benzeri durumlar veya hayal dünyasına çekilme durumları kastedilmektedir. Bu durumlar, genellikle ağır bir çocukluk travması yaşamış olan Borderline kişilik bozukluğuna sahip olan kişilerde görülmektedir. Çocuklukta yaşanan ve durdurulması mümkün olmayan olaylar karşısında kendi kendini korumak amacıyla, ekseriyetle dissosiyatif durumlar kullanılır. Dilling’e (2005: 67-68). göre, dissosiyatif kişilik bozukluğu olan insanların üçte birinde, aynı zamanda Borderline kişilik bozukluğunun da görüldüğü tahmin edilmektedir.

Dilling’e göre (2005: 71), Borderline kişilik bozukluğu olan insanların yaşadıkları ağır semptomların çevresindeki insanlar için sıkıntı yaratabilecek olması nedeniyle, uzman kişiler tarafından düzenli olarak incelenmesi, gözetim altında tutulması ve gerektiğinde müdahale edilmesi gerekmektedir. Ayrıca, bu çalışmaların dikkatli bir şekilde belgelendirilmesine ve bu çalışmaları yürüten ekibin iyi ve sıkı bir işbirliği içerisinde olmalarına dikkat edilmelidir.

Terapi Şekilleri

Bohus ve Schmahl'e (2007: 1075-1078) göre, ruhsal rahatsızlığı olan kişiler için ilgili ruhsal bozukluğa ilişkin özel psikoterapi tedavi konseptlerinin geliştirilmesi, Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerde mutlaka izlenmesi gereken bir yöntem olmalıdır. Günümüzde Borderline kişilik bozukluğunun tedavisine yönelik dört terapi yöntemi kullanılmaktadır. Bunlar;

1. Marsha Linehan’a göre Diyalektik Davranış Terapisi (DDT)
2. Anthony Bateman ve Peter Fonagy’ye göre Mental Temelli Terapi (MTT)
3. Otto Kernberg tarafından geliştirilen Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP)
4. Jeffrey E. Young’a göre Şema Terapisi’dir.

Günümüzde sadece iki farklı psikoterapi yönteminin etkisi deneysel olarak kanıtlanmıştır. Diyalektik Davranışçı Terapisinin Borderline Kişilk Bozukluğunun tedavisindekı etkisi, dört bağımsız çalışma grubu tarafından yedi adet kontrollü terapi çalışmasıyla kanıtlanabilmiştir. Mental Temelli Terapinin etkisi ise, sadece yarı zamanlı yatılı Borderline Kişilik Bozukluğu sahibi hastaların tedavisinde kanıtlanabilmiştir. Şema Terapisi ile Aktarım Odaklı Terapi, Arntz ve Genderen tarafından (2010: 5-6) birbirleriyle karşılaştırılmışlardır. Bu çalışma, Şema Terapisinin hem Borderline kişilik bozukluğu semptomların azaltılması bakımından hem de diğer psikopatoloji konularında ve yaşam kalitesi açısından Aktarma Odaklı Psikoterapiye kıyasla daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. Tedavi sürecinin başlamasından dört yıl sonra yapılan takip muayenesinde, şema tedavisi uygulanan hastaların % 52'sinde Borderline kişilik bozukluğu semptomları için gereken kriterlerin artık bulunmadığı tespit edilmiştir. Çalışma sonucunda hastalardaki tüm semptomların azaldığı ve hastaların genel yaşam kalitelerinin ve özgüvenlerinin belirgin ölçüde iyileştiği görülmüştür.

Diyalektik Davranışçı Terapi
Bohus’a (2011) göre Diyalektik Davranışçı Terapi, 1993 yılında Linehan tarafından kronik intihar eğilimli Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için geliştirilmiş bir terapi yöntemidir. Diyalektik Davranışçı Terapi, şu anda Borderline kişilik bozukluğuna sahip hastalar için bilimsel açıdan en güvenilir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (Dulz, 2011: 619).

Eckert, Birger ve Makowski’ye (2000: 278) göre terapide, öncelikli olarak dört farklı terapi stratejisi ve müdahale yöntemleri kullanılır. Bu terapi stratejileri kural olarak birbirleriyle ilişkili ve bağlantılıdırlar.

1. Yeterlilik Eğitimi: Bu kapsamda yeni davranış şekilleri öğrenilir ve mevcut sorunlu davranış şekilleri terk edilir. Yeni öğrenilen davranış şekilleri, kişinin kendisine özel durumlarına aktarılır ve uygulanır.
2. Maruz Kalma: Borderline kişilik bozukluğuna sahip olan kişinin, öfke veya korku gibi aşırı duyguları nedeniyle herhangi bir duruma gereken şekilde tepki verememesi durumunda, davranışa maruz bırakma uygulaması yoluyla tedavi edilmeye çalışılır. Kişi, bu kapsamda duyguları tetikleyen bu etkenlere maruz kalır.
3. Acil Durum Yönetimi: Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin, çevresindeki insanların davranış bozukluklarını güçlendirmesine veya fonksiyonel davranış şekillerinin öğrenilmesine engel oluşturmaları halinde hastaneye başvurulması gerekir.
4. Kognitif Yeniden Yapılandırma: Hastanın bu değişimde başarılı olamaması ve bozuk bir düşünce ve saplantı kalıplarını sürdürmesi durumunda, kognitif yeniden yapılandırma müdahale yöntemleri uygulanır.

Diyalektik Davranış Terapisi, Bohus’a göre (2011: 620) dört modüle ayrılır. Bunlar;

1. Bireysel terapi
2. Telefon danışmanlığı
3. Grup içerisinde beceri eğitimi
4. Süpervizyon’dur.

Bireysel terapi, prensip itibarıyla bir ile üç yıl arasında değişebilen bir zaman aralığına yayılarak, haftada birer saatlik terapiler şeklinde uygulanır. Akut krizlerin çözülmesini sağlamak üzere, telefonla terapi desteği alma imkanı daima hazır durumda tutulmalıdır. Bireysel terapi kapsamında, beceri kazanma ve hazır olma eğitimi için haftada iki veya üç saat bir grup ziyaret edilmelidir. Grubun terapi eşliği ile bireysel terapinin terapi eşliği arasındaki iletişim, bir uzmanın gözetimi çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.

Diyalektik Davranışçı Terapi’nin Temelleri

Bohus’a göre (2011: 620-621) Diyalektik Davranış Terapisi, terapi açısından merkezî rol oynayan temellere dayandırılır.

• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, mevcut durumlarından en iyi şekilde yararlanmaya çalışırlar.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, kendi kendilerini iyileştirmek ve düzeltmek isterler.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, daha fazla çaba sarf etmek, daha yoğun çalışmak ve daha fazla motive olmak zorundadırlar. Bu durum da bir tür haksızlıktır.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, genellikle tüm sorunlarına kendileri neden olmazlar, ancak bunları kendileri çözmek zorunda kalırlar.
• İntihar etme eğilimli Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için adeta yaşanmış gibidir ve bu durum hayatı dayanılması zor bir hale dönüştürür.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin, yaşamla ilgili yeni davranış şekillerini mutlaka öğrenmeleri gerekmektedir.
• Diyalektik Davranış Terapisinde, hiç kimse başarısız olamaz.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerle çalışan terapistlerin de desteğe ihtiyaçları vardır.
• Terapinin kapsamı, davranış bozukluklarını ortadan kaldıracak ve fonksiyonel davranışları güçlendirecek şekilde yapılandırılmalıdır.

Yukarıda belirtilen çıkarımlardan ilk ikisi, terapi desteğinin, hastanın yakınları ve tedaviyi uygulayan ekibin, hastaların durumunun iyileştirmesi konusundaki genel istekliliğini göstermektedir. Bu çıkarımlar başarılı olabilirlerse hastanın daha iyi olacağı varsayımı temeline dayanır. Üçüncü çıkarımın amacı ise, terapi eşliğinde hastaya başlamakta olan değişim sürecine yönelik farkındalık, anlayış ve güç kazandırılmasıdır. Dördüncü çıkarımda ise, ilgili hastaların saplantı durumundaki ortak görüşleri, dile getirilmektedir. Terapi eşliği, karşılaştırma yapma imkanı sağlar: "Bir kadının, tanımadığı bir kişi tarafından nehre itildiğini varsayalım. Kadın nehre isteyerek atlamamıştır dolayısıyla kıyıya kendisinin yüzmek zorunda olmadığı anlamına gelir mi?". Beşinci çıkarım, terapi eşliğinin ve çevresindekilerin kendisine empatiyle yaklaşmalarına ve değerlendirmelerine yönelik bir hatırlatma olarak kabul edilebilir. Altıncı çıkarım, yeni davranış şekillerini öğrenmelerinin gerektiğini ve bunları, duygusal açıdan zorluk yaşadıkları anlarında bile uygulamaları gerektiğini ifade etmektedir. Yedinci çıkarımda, başarısızlığın suçunun hastaya yüklenemeyeceği dile getirilmektedir. Sekizinci çıkarımda, tedaviyi uygulayanların da hem uzman hem de duygusal desteğe ihtiyaçları ve hakları olduğunu, dile getirmektedir. Son çıkarımda, terapi ilişkisi ve ortam düzeninin önemi vurgulanmaktadır. Özellikle kriz müdahaleleri sırasında bozuk davranış kalıplarının güçlendirilmesinden kaçınılması çok önemlidir.

Terapideki Temel Tutum

Bohus’a göre (2002), Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerle terapi kapsamında bir ilişki kurmak oldukça zordur. Terapistler, hastalarının duygusal yakınlıkları ile ret edişleri arasındaki, yüksek motivasyonları ile başarısızlık korkuları arasındaki ve hayatta kalma mücadeleleri ile güçlü intihar etme arzuları arasındaki uç noktalardaki gidiş gelişleri nedeniyle oluşan gergin ortamda şaşkına dönerler. Borderline kişilik bozukluğu olan kişilere yönelik bu uzmanlaşmamış psikoterapi uygulamalarındaki tedavi süreci tamamlanmadan önce bitirme ve erken sonlandırma oranı, yaklaşık olarak %75 seviyesindedir. Süreçlerin vaktinden önce sonlandırılmasında terapistlerin yüksek seviyede maruz kaldıkları duygusal zorlamalar oldukça büyük rol oynamaktadır. Diyalektik Davranış Terapisinde ise, terapiyi vaktinden önce sonlandırma oranı ise, %20 ile %25 arasındadır. Bu durumun terapistlerin dikkate aldığı temel ilişki kalıplarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Diyalektik Davranış Terapisinde, terapi desteği bir eğitmen veya koç olarak görülmelidir. Her ikisi de, hedefe ulaşmak için sorumluluk üstlenmeyi taahhüt ederler ve kapsamlı hedef üzerinde birlikte çalışırlar. Tedaviye başlamadan önce, hedef alanları mümkün olduğunca kesin olarak formüle edilmelidir.

Tedavinin Aşamaları

Bohus'a göre (2002: 29-30) tedavi süreci dört aşamaya ayrılmaktadır. Birinci aşamayı hazırlık aşaması oluşturur. Bu aşamada, hastalığın durumuna ilişkin teşhis ve karşılıklı bilgi alışverişi gerçekleştirilir. Diyalektik Davranış Terapisinin temel özellikleri anlatılır. Bu aşamada, aynı zamanda hedef analizi ve motivasyon belirlemesi yapılır. Ardından, birinci terapi aşaması gerçekleştirilir. Bu kapsamda, davranış şekilleriyle direkt ilişkili örneğin intihar eğilimi, terapiyi tehlikeye düşüren veya yaşam kalitesini ciddi seviyede etkileyen faktörler gibi problem alanları belirlenir. Bir sonraki aşamada, öncelikli olarak duygusal zorlamalar ele alınır.

İkinci terapi aşamasında, travmatik tecrübeler ele alınır. Üçüncü terapi aşamasında ise, yeni bir yönelim kazanmak için öğrenilenlerin entegre edilmesi üzerinde yoğunlaşılır. Terapi aşamalarının sıralamasına, mutlaka uyulmalıdır, çünkü terapinin amaç ve hedefleri hiyerarşik olarak düzenlenmişlerdir. İntihar etme teşebbüsünün veya ölme ihtimali pek mümkün olmayan sözde intihar girişimlerinin hali hazırda gerçekleştirilmiş olması durumunda, daima öncelik olarak bu problem alanı üzerinde yoğunlaşılmalı ve çalışmalıdır.

Hazır Olma ve Beceri Kazanma Eğitimi

Bohus'a göre (2011: 631), Diyalektik Davranışçı Terapinin Borderline kişilik bozukluğu olan hastalara yönelik bir bileşeni olarak yetenek ve beceri eğitimi geliştirilmiştir. Her ne kadar yetenek ve beceri eğitiminin, eşlik eden bireysel terapinin olmaması durumunda ne kadar başarılı ve etkili olacağına dair henüz herhangi bir veri mevcut olmasa da yetenek ve beceri aktarımı, Diyalektik Davranışçı Terapinin merkez öğesi olarak davranış kontrolü bakımından ağır bozukluklara sahip olan hastalara uygulanmaktadır. Yetenek ve beceriler, maksimum olarak pozitif ve minimum olarak negatif olarak değerlendirilen sonuçlara yol açan kognitif, duygusal ve olaya bağlı reaksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. Bu reaksiyonlar, bilinçli olarak gerçekleştirildiği gibi otomatik bir şekilde de gerçekleşebilmektedir. Bu tanıma göre, tüm insanların günlük hayatta kullanıldıkları çok sayıda yetenek ve becerileri vardır.

Ancak, Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin duygusal açıdan kendilerini baskı altında hissetmeleri nedeniyle, daha çok yetenek ve becerilerini kullanmaktan kaçınırlar veya bozuk davranış stratejilerini ve reaksiyon kalıplarını kullanma eğilimine meyil ederler. Yetenek ve beceri eğitimi, Borderline kişilik bozukluğuna sahip olan hastaların mevcut yetenek ve becerilerine ilişkin farkındalıklarının arttırılmasına ve bunları herhangi bir kriz durumunda kullanabilmelerine, yeni gösterilen yetenek ve becerileri daha kolay öğrenebilmelerine, bunları uygulayabilmelerine ve otomatik hale getirebilmelerine hizmet eder. Yetenek ve beceri eğitimi, aşağıda belirtilen bel modülden oluşmaktadır.

Farkındalık

Yetenek ve beceriler, Zen meditasyonu pratiğine dayanarak içsel farkındalığın geliştirilmesine yönelik yetenek ve becerilerin öncelikli olarak hastanın duygularıyla ve algılarıyla ilişkilendirebilmelerini sağlarlar. Ayrıca, yanlış çıkarımların denenmesi gibi kaçınılmaz durumlara karşı kabul etme yaklaşımı gelişmektedir (Bohus, 2011: 632).

Stres Toleransı

Bu yetenek ve beceriler, aynı zamanda uzun stresli aşamaların kısaltılmasını ve yüksek stresli durumların oluşmasını en düşük seviye indirilmesini sağlamaktadır. Stres seviyesi yüksek durumların üstesinden gelebilmeyi sağlayan yetenek ve becerilerin aktarılması, hastalardan tarafından yüksek seviyede kabul görmektedir (Bohus, 2011: 632).

Duygularla Başa Çıkma

Hastalar, duyguların düzenlemesine yönelik teorik bilgi sahibi edinirler ve önemli duyguların belirlenmesine ve düzenlemesine ilişkin beceriler kazanırlar (Bohus, 2011:632).

İnsanlar Arasındaki İlişkilere İlişkin Yetenek ve Beceriler

İnsanlar arasındaki ilişkilere ilişkin yetenek ve beceriler konusundaki eğitim, planlı hareket etme ve sosyal durumları değerlendirme alanlarında iyileştirme ve düzeltme çalışmalarına dayanmaktadır (Bohus, 2011:632).

Kişinin Kendi Kendisine Verdiği Değer

Bu modülün amacı, kişinin kendi bozuk davranışlarını algılamasını ve davranış düzeyinde yeni bir tarz edinmesi ve değişmesini sağlamaktır (Bohus, 2011:632).

Bohus’a göre (2011: 631-632), hastaların bu yetenek ve becerileri kullandıklarında bozuk davranış kalıplarının ortadan kaybolmakta olduğunu fark etmeleri çok anlamlı ve önemlidir. Yetenek ve becerilerin etkisi, öğrenme teorisi anlayışına göre dört adımda oluşmaktadır. Birinci adımda, teorik bilgi aktarılır. İkinci adımda, ilgili kişinin kendi sahip olduğu yetenek ve becerilere bunlar uyarlanırlar. Üçüncü adımda, bu yetenek ve beceriler strese neden olan şartların ve faktörlerin bulunmadığı bir durumda uygulanır ve tecrübe edilirler. Son adımda ise, bu yetenek ve beceriler, belirlenmiş olan hedeflerin geliştirilmesinde alternatif olarak kullanırlar. Bu dört adımın gerçekleştirilmesine yönelik birden fazla sayıda yolu vardır. Klasik süreçte bu görevi, yetenek ve beceri eğitmeni ve bireysel terapi desteğini sağlayan kişi üstlenirler. Yetenek ve beceri grubuna birinci ve üçüncü adımlar aktarılır. Bireysel terapi
desteğini sağlayan kişi, ikinci adımda önerilen çok sayıdaki yetenek ve beceri arasından, hastanın spesifik probleminin düzeltilmesi bakımından en makul ve uygun olanı seçmesinde hastaya yardımcı olur. Hastalar, terapi desteğini sağlayan kişi tarafından dördüncü adımı uygulamaları ve bunları, kriz anında kullanmaları doğrultusunda cesaretlendirilirler. Bu, benzer şekilde telefonla sağlanan kriz müdahalelerinde de gerçekleştirilir. Bu standart modelin klinik uygulamalardaki alıştırma koşullarında başarılı ve oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu tip karmaşık terapi ağlarını oluşturmak her zaman mümkün olmadığı için uygulamada genellikle bireysel terapi desteğini sağlayan kişiyle işbirliği yapılmadan sadece yetenek ve beceri grupları dikkate alınmaktadır. Söz konusu yetenek ve becerilerin etkili bir şekilde öğrenilmesi ve uygulanması için, bu dört adımın her birinin uygulanması ve gözlemlenmesi gerekmektedir.

DDT (Diyalektik Davranışçı Terapi) Tedavisi

Tedavi, dört bölümden ayrılmaktadır:

- Bireysel terapi
- Grup içerisinde yetenek ve beceri eğitimi
- Telefonla danışma
- Terapistlere yönelik denetim grubu (süpervizyon)

"Ayakta tedavi, genellik olarak haftada bir ile iki saatlik terapilerle, iki yıllık bir sürece yayılarak uygulanmaktadır" (Bohus 2002:20).

Terapi Borderline Kişilik Bozukluğunda oldukça zorlayıcı olduğu için, bireysel terapide öncelikli olarak terapist ile hasta arasındaki ilişkinin oluşturulması üzerine odaklanılır. Bohus (2002), bu kapsamda terapistlerin dikkate almasının gerektiği temel ilişki modellerine dikkat çekmektedir. Terapist bir antrenör veya koç rolünü üstlenir ve bu nedenle süreçten ve sonucundan sorumludur. Terapistin kendi duyguları, hastaya otantik görünmek için adlandırılır. Terapist, hastanın yansıttığı davranışını kendi duygusal tepkisine dahil eder ve hastaya özel sorular sorarak bunu açıklığa kavuşturur. BKB  (Borderline Kişilik Bozukluğu) hastalarının duygularını sözel olmayan bir şekilde ifade etmekte zorlanmaları ve genellikle karşısındakine karşı cephe alarak hareket etmeleri nedeniyle sözel olmayan ifadelerden veya sinyallerden ziyade daha çok sözel olana dikkat edilir. Terapi oturumları, video ve/veya ses cihazı ile kaydedilir. Bu kayıtlar, hastaya oturumu takip edebilme fırsatı sağlar. Bu sayede yanlış anlamalar daha iyi izlenebilir ve gerek görülürse, üzerlerinde yeniden konuşulabilir. Başlangıç aşamasında terapist, örneğin bir resim, bir taş veya terapistin ses kaydı yoluyla "nesne sabitlemesi" sağlamalıdır. Bununla birlikte, terapist ayrıca kendi sınırlarını da gözlemlemelidir ve bunları, hastayla tartışmalıdır. Terapist hastanın saydam olmasını sağlayarak sınırlarını aşmasına yardımcı olmalıdır.

Değişime ilişkin kabul ve zorlama arasındaki diyalektik dengeyi sağlamak da, terapistin diğer bir önemli görevidir. “Duygusal acılar ve problemler, hızlı bir şekilde çözülmek ve giderilmek isterler. Buna rağmen, söz konusu sorunlarla başa çıkmak için bulunan kısa vadeli çözümler, genellikle kısa sürede etkisizleşirler, çünkü kısa vadeli çözümler olmaları nedeniyle, sadece kısa bir süre rahatlama sağlarlar, ancak uzun vadede bunlar, davranış bozuklukları olarak pekişir ve güçlenirler. Etkin durumdaki bir davranış bozukluğu kognitif duygusal şemanın değiştirilmesinin ilk adımı, daima bir iç mesafe sağlamaktır: [...] “(Bohus 2002:24). Bu durum kişinin harekete geçme dürtüsünü takip etmeden önce kendi iç düşünme kalıplarının farkında olması anlamında gelmektedir. Terapistin değişmez tutumu ile esnekliği arasındaki denge de aynı derecede önemlidir. Çünkü bunların arasında bir dengesizlik olması, terapi çalışması bakımından bir tehdit oluşturabilme potansiyeli taşımaktadır.

Borderline Kişilik Bozukluğu tedavisinde terapist tarafından yapılan hatalar olağandır ancak terapistin hatasını kabul ederek hastaya itiraf etmesi gereklidir. Bu sayede terapist, hataların nasıl ele alınabileceği konusunda bir model oluşturur. Danışanına nasıl hareket edilmesi gerektiğini kendi hayatına uygulama ve uyarlama fırsatı sağlar. Diyalektik Davranışçı Terapi, hastanın fazla güç harcamasını gerektirir. Terapist, bu durumun farkında olarak hastanın kendisini değersiz görme eğilimlerini düzeltilmelidir. Terapist danışanla arasındaki ilişki süresince "iç içe geçme" ve "mutlak yalnızlık" arasındaki çelişkili ilişki kalıplarını dengelemeye çalışmalıdır. Burada, hastanın bu sayede bir uzlaşma sağlaması için alternatif aşırılık alanları paralel olarak etkinleştirilmeye çalışılır.

Tedavi farklı aşamalara ayrılarak ilgili sıralamaya uyulur. Hazırlık aşamasında öncelikle ayrıntılı teşhis gerçekleştirilir. BKB’nin klinik durumu hakkında bilgi verilir. Ayrıca Diyalektik Davranışçı Terapi'nin temel özellikleri açıklanır. Ardından hedefler ve motivasyon unsurları bir liste haline getirilip kayıt altına alınır. Borderline hastaları, bu sayede kendilerini ve davranış biçimlerini daha iyi sınıflandırabildikleri için, psiko-eğitim ve biyo-sosyal gelişim modelinin açıklanmasıyla ilk rahatlamayı yaşarlar. Ardından tedavi hedeflerinin netleştirilmesi, hiyerarşik olarak sıralı şekilde yapılmalıdır. Bu bağlamda pusula kutusu yöntemi faydalı olma konusunda kendini kanıtlamıştır. Hedefler, kısa vadeli ve uzun vadeli ulaşılabilir hedefler olarak ikiye ayrılır ve ağırlık ve önemlerine göre sıralanırlar. Kısa vadeli hedefler, ilk 6 aylık süreçte ele alınırlar ve bu süreç esnasında uzun vadeli hedefler, yıllık plan kapsamında dikkate alınırlar. Bu noktada terapist, tedavinin odak noktasını ve işlem tarzını açıklar. Terapist tedaviye düzenli katılımın çok önemli olduğunu vurgulamalıdır.

Ayrıca, "terapi bakımından zararlı olan davranışları”, günlük kayıt kartının (soruna ve hedef davranışa ilişkin günlük kayıtlar) ele alınması, telefon danışmanlığının kuralları, yetenek ve beceri grubunun türü ve bileşimi ve denetim grubuna ilişkin kural ve prosedürler anlatılır.

Gerektiğinde meydana gelebilecek gelişmelerin ne olduklarını anlayabilmek ve önceden farkına varabilmek ve karşı önlemleri vaktinde alabilmek için son intihar girişimine ve son tedavi girişiminin neden yarıda kesildiğinden sebepleri incelenerek analiz edilir. Tüm bunlar bir tedavi ve intihar etmeme sözleşmesine kaydedilir ve imza altına alır. Hastanın intihar etme girişiminde bulunması durumunda tedavi sonlandırılır.

Terapi aşamasında, kısa ve uzun vadeli sonuçlar bakımından temel davranış bozuklukları dikkate alınır ve yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik stratejiler geliştirilir. Davranış bozukluklarına ilişkin çalışma, hiyerarşik sıraya göre (intihar etme girişimi ve sözde intihar denemelerine ilişkin davranışlar, terapinin ilerlemesine engel oluşturan davranışlar, krize neden olan davranışlar, kendi kendini yaralama davranışları, yaşam kalitesinin olumsuz yönde etkileyen ve bozan davranışlar) uygulanır. Davranış bozukluklarına ilişkin çalışmalar, günlük kayıt kartının yardımıyla her bir terapi saatinde belirlenir. Kesin değerlendirme için, zincir veya davranış analizleri kullanılır ve bunların yardımıyla ilgili çözüm stratejileri tespit edilir (Bohus 2002: 35).

Borderline hastaları kapsamında, kendi kendini yaralama eğilimi olanların intihar etme oranlarının, kendi kendini yaralama eğilimi olmayanlara göre iki kat daha fazla olması nedeniyle özellikle tedavi sırasında bu duruma mutlaka çok dikkat edilmelidir. Terapi sırasında öncelik kendi kendini yaralama eğiliminin ve intihar etme tehditlerinin azaltılmasına verilmelidir. Terapideki iletişim sırasında karşılıklı konuşarak hastanın intihar etme niyeti, olup olmadığı araştırılmalı ve tespit edilmelidir. Kriz durumları, hastanın problem çözme yetenek ve becerilerinin geliştirilmesi amacıyla değerlendirilebilir.

Hastaların veya terapistlerin tedavinin ilerlemesini tehlikeye atan veya tedavinin kapsamını aşan davranış kalıpları, tedaviyi tehlikeye atan davranışlar olarak tanımlanır. Terapistin tedaviyi tehlikeye atan davranışları, bir yandan hastayla uğraşmaktan korkma ve endişelenme aynı zamanda randevularına zamanında uyamama, profesyonel olmayan bir görüntü sergileme ve hastayla gereken şekilde ilgileneme korkularıdır. Hastaların neden olduğu terapiyi tehlikeye atan üç farklı davranış kategorisi bulunmaktadır. Bunlardan birincisi, hastanın randevu tarihine uymamasıdır. Ardından terapide işbirliği yapamama veya reddetme gelir ve son olarak, yeni stratejileri uygulamada uyum sorunları göstermeleridir (Bohus, 2002).

Diyalektik Davranışçı Terapi'de, tedavi edilen konulara ilişkin bir hiyerarşi tespit edilir. Çünkü Borderline hastaları çok sayıda davranış bozuklukları bir arada bulunurlar. Bunlar, hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilerler. Terapist, hastasının yetenek ve beceri grubunda öğrendiği yetenek ve becerilerini, günlük hayatta karşısına çıkan problemli davranışlarını azaltmak için kullanmaya yönlendirmelidir.

Terapinin aşağıda belirtilen aşamasında, travma sonrası stres bozukluğu, duygudurum bozuklukları veya korku bozuklukları gibi komorbid (eş zamanlı, ilave rahatsızlık) ruhsal rahatsızlıklar tedavi edilirler. Ayrıca, kişinin kendi kişiliğindeki ve insanlar arası ilişkilerindeki davranış bozukluklarının temelleri tespit edilir. Bu kapsamda, öncelikle somut problemlere dayanan davranış analizlerinin yardımıyla hastanın iç şeması şeffaf hale getirilmelidir. Hastayla birlikte, hedefe yönelik davranış deneylerinin yardımıyla hastanın kendi kendisini geliştirebilmesini sağlayan yeni davranış kalıpları edinmesi sağlanmalı veya kişiler arası ilişkiler alanına yönelik yapıcı deneyimler kazanması sağlanmalıdır. Bu sayede, yukarıda sözü edilen kısır döngüye son verilir ve alternatif düşünme ve davranış kalıplarının temelleri oluşturulur.

Terapi oturumu sırasında, ayrıca dissosizasyon ve "sıkışıp kalma" (kognitif duygusal çıkmaz sokak) durumlarının aşılmasını sağlamaya da dikkat edilmelidir. Çünkü bu gibi durumlarda hastaya artık herhangi bir bilgi vermeniz veya hastanın herhangi bir mevcut bilgisinin işlenmesi mümkün olmayacaktır. Borderline hastalarının bu kapsamda, mevcut davranış eğilimlerine karşı direnmeyi ve bunları önlemeyi ve bunların yerine etkili “acil durum yetenek ve becerilerini” kullanmayı öğrenmelidir. Diyalektik strateji, etkin durumdaki çelişkileri kullanır ve çözüm stratejilerini adım adım geliştirmek için bunları güçlendirir. Hastanın empatinin ötesine geçen sürekli onaylatma ihtiyacı, ona şemaların sübjektif açıdan tutarlı olduğu hissini verir. Ancak gerçekten işlevsel olup olmadıklarını doğrulayamaz ve terapistin müdahale etmesini ister. Problem çözme, DDT'de anahtar strateji olarak kendini göstermiştir. Burada her bir işlevsiz davranış, problem çözümü hatası olarak tanımlanır. Bu aşama, problem tanımlama aşaması, çözüm analizi aşaması ve uygulama aşaması olarak alt gruplara ayrılır.

Terapistin yaptığı her tür müdahale, acil durum yönetimi olarak görülebilir. Bunların sonuçları, sadece şemaya uygun olmaları durumunda, BKB hastalarında güçlenerek etki ederler. Bu nedenle, her övgü otomatik olarak bir amplifikatör değildir ve herhangi bir değişiklik yaratmaz. Söz konusu davranışa neden olan amplifikatörler ortadan kalktığında, davranış kalıpları değiştirilir veya silinir. Sadece bir davranışı değiştirme niyetinde olma davranışta bir değişim sağlamaz. Bunun terapist tarafından da adlandırılması gerekir. Önleyici sonuçlar, ilişki düzeyinde zorlamalara neden olurlar ve olumsuz etkilerin oluşmasına neden olabilirler. Bu nedenle, davranışların güçlenme sağlayan yüksek öncelikli sonuçları, terapist kontrolü altında olunmadığında ve herhangi bir güçlendirici bulunmadığında DDT'de sadece olumsuz sonuçlara neden olur. Kullanılması durumunda, ilişki seviyesi eşzamanlı olarak mutlaka güçlendirilmelidir. Bu kapsamda, örneğin terapiye ara vermek çok sert bir adım olabilmektedir. Terapinin sonlandırılması, en uç sonuçtur. Terapi, ancak denetim grubunun yardımıyla daha fazla gelişmenin mümkün olmadığına karar verilmesi durumunda sonlandırılmalıdır.

Diyalektik Davranışçı Terapi tedavisinin entegre bir parçası olan yetenek ve beceri eğitimi, Borderline hastaları için yüksek derecede önemli ve terapinin başarılı olması bakımından belirleyici niteliğindedir. Burada hedef, hastaya belirli yetenek ve becerilerin kazandırılması ve bunların alıştırmalar yardımıyla uygulanarak, tüm davranışlara genel olarak yayılmasını sağlamaktır. Yetenek ve beceri eğitimi bir yıl sürmektedir. Tüm program iki defa uygulanmaktadır. 8 ile 10 hastadan oluşan gruplar, iki terapist tarafından yönetilmektedir.

Yetenek ve beceri eğitimlerine katılmak için, aynı zamanda bir DDT bireysel terapisini tamamlamış olmayı gerektirmektedir. Bu eğitim beş modüle ayrılmaktadır (içsel farkındalık, stres toleransı, duygu modülasyonu, kişilerarası beceriler, kişinin kendisine karşı duyduğu saygı). Her bir modül, yaklaşık olarak her biri iki ile iki buçuk saat arasında süren 8 oturumluk bir süreyi kapsamaktadır. Oturumlar, daima aynı şemaya göre gerçekleştirilmektedir. Öncelikle, katılımcılar selamlanır. Bunun ardından, farkındalık alıştırmaları uygulanır ve verilen ev ödevleri hakkında konuşulur. Verilen bir aranın ardından, ilgili modüle göre yeni yetenek ve beceriler öğretilir. Oturumun sonunda (“kapanış”), yeniden bir farkındalık çalışması aktarılır (Bohus 2002:72).

İçsel Farkındalık Modülü, sezgisel benlik imajını güçlendirmek için duygu ve akıl arasında bir denge kurmayı amaçlamaktadır. Bu kapsamda, Diyalektik Davranışçı Terapi'ye Zen felsefesi ve metodolojisi entegre edilmiştir. Burada, yetenek ve becerileri neler olduklarına ve nasıl edinildiklerine göre ayrılırlar. Ne olduklarına göre yetenek ve beceriler, konuların algılanması, tanımlanması ve katılım ilkeleri üzerinde şekillendirilirler. Bunların amacı, duygusal sorunlara kapılmadan, günlük yaşamda karşılaşılanlara ilişkin farkındalığın oluşturulmasıdır. Nasıl edinildiklerine göre yetenek ve beceriler ise, hastalar tarafından başka hiçbir konu ve olayla ilişkilendirmeden, sadece bir nesne üzerine odaklanma ve etkin bir şekilde kullanma üzerine odaklanır ve bu yeteneğin kazanılmasını sağlar.

Stres toleransına (stresle başa çıkmaya) yönelik yetenek ve beceriler, kökten kabul yoluyla kazanılır. “DDT’de acılara dayanma ve katlanmanın çok önemli ve derin bir anlamı vardır. Stres toleransı, kişinin çevresinin ve kendisinin ruh durumunun farkında olması ve bunları oldukları gibi kabullenme yeteneğidir” (Bohus, 2002:81). Bu kapsamda, ayrıca zor bir durumun karşısında durabilme ve durumu olduğundan daha da kötüleştirmeme becerisi ve yeteneği de kazanılır. Stres toleransı yetenek ve becerilerinin uygulanmasına yönelik olarak aşağıda gösterilen sıralamaya uyulur:

- Etkin olan şemanın algılanması ve kabul edilmesi
- "Bir adım geri çekilme"
- Bilinçli strateji seçimi (yetenek/beceri)
- Mevcut şemanın zayıflamasını veya anın değişmesini sağlayan bir stratejinin uygulanması
- Gerçeklik yönelimi

Anın değiştirilmesine yönelik stres toleransı yetenek ve becerileri, tekrardan dört seviyeye ayrılır: Bunlar, beş duyumuza hitap eden duyusal seviye, kişinin kendi motor becerilerine ve nefes almasına odaklanan fizyolojik seviye, anın değiştirilmesini sağlayan kognitif seviye ve de köprü vazifesi gören eylem seviyesidirler.

Duyguların düzenlenmesine yönelik yetenek ve becerilerde, hastalara öncelikle duygularının ve ilişkili eylem dürtülerinin uygunluğunu kontrol etmeleri ve gerekiyorsa, onları zayıflatmaları talimatı verilmelidir. Bunu, örneğin işlevsiz düşüncelerin gerçekliğini kontrol ederek, bunları düşünmemeye veya bu eyleme karşı çıkarak veya mevcut durumlara ilişkin eski deneyimlerini ayırarak başarırlar. Yeterli düzeyde duygusal düzenleme yeteneği ve becerisi edinme, DDT'nin ana bileşenidir. Hastanın günlük yaşamında çok fazla uygulama yapmasını ve sabırlı olmasını gerektirir.

Kişilerarası ilişkilere yönelik yetenek ve beceriler modülünde, özellikle teorik olarak öğrenilen ve günlük hayatta pratik yapılarak denenen sosyal becerilerin kazanılması sağlanır. Kendi kendine değer verme ve saygı gösterme modülünde, bozuk davranışların ve inançların değiştirilmesine ve benzer şekilde, kişinin kendi kendisini teşvik etmesini sağlayan faaliyetler, ön plana alınarak bunların benimsenerek uygulanmasına odaklanılır.

Telefonla danışma olanağı, tedavinin bir başka parçasıdır. Kriz durumlarında bu ağ hizmeti kullanılarak yardım alınabilmektedir. Bu kapsamda, BKB hastalarına, gerek hissettiklerinde terapistle telefon yardımıyla iletişime geçebilme fırsatı sağlanmaktadır. Sağlanmakta olan bu imkanın suiistimal edilmesini önlemek için, hastayla öncelikli olarak belirli kurallar ve şartlar belirlenir. Bu kurallar, hem terapistin zaman bakımında müsait olma durumuyla hem de arama nedenleriyle ilişkili olarak saptanır. Bu hizmet, akut intihar girişimleri veya sözde intihar etme krizlerine yönelik bir çözüm sunulması amacıyla tasarlanmıştır. Terapiste yönelik denetim grubu, DDT’nin entegre bir parçasıdır ve terapiyi ön plana alarak, geleneksel danışmanlık kavramını genişletmektedir. Bunun sağlanabilmesi için, analiz amaçlı olarak, terapiye ilişkin tüm bilgilerin erişilebilir hale getirilmesi ve mevcut video kayıtlarının gösterilmesi gerekmektedir (McKay, Wood ve Brantley, 2016).

Diyalektik Davranışçı Terapi konsepti, ayakta tedavi gören Borderline Kişilik Bozukluğu hastaları için geliştirilmiştir.

Diyalektik Davranışçı Terapi’nin Seyri ve Prognozu

Günümüzde Borderline bozukluğunun, erken ergenlik döneminde geliştiği öngörülmektedir. Yürütülen bir araştırmada, yetişkin Borderline hastalarının yaklaşık olarak %30’unun, henüz daha ilkokul yaşlarındayken bilinçli olarak kendi kendilerini yaralamış oldukları, belirlenmiştir. BKB hastalarında intihar etme oranı, %5% ile %8 arasındadır.

Çalışmalar, iki yıllık tedavinin ardında sadece hastaların %60’ında, dört yıllık tedaviden sonra %50’sinde, yıllık tedaviden sonra %33’ünde ve sekiz yıllık tedaviden sonra %20'sinde, DSM-IV kriterleri bulunduğunu göstermiştir. % 6 seviyesindeki nüksetme oranı çok düşüktür. Bununla birlikte, duygusal istikrarsızlık devam etmektedir, ancak bozuk davranış kalıpları önemli ölçüde azalması beklenir (Bohus, Wolf-Arehult 2014: 386).

Diyalektik Davranışçı Terapi’nin Etkinliği

Diyalektik Davranışçı Terapi'nin etkinliği, çok sayıda kontrollü klinik çalışmada kanıtlanmıştır. Diyalektik Davranışçı Terapi, şu ana kadar sözü edilen bu çalışmaların büyük çoğunluğunun uygulanmış olduğu tek yöntemdir. Sonuç olarak, Diyalektik Davranışçı Terapi'nin en yüksek kanıt seviyesine sahip olan yöntem olduğu ilan edilmiştir. Gerçek bakım koşulları altında Diyalektik Davranışçı Terapi'nin etkinliği üzerine yapılan bir araştırmada, kendine zarar verme davranışlarında önemli bir azalma olduğu ve yatılı hasta sayısının azaldığını, Borderline semptomlarda görülen şiddet kullanımının hafiflediği ve hastaların genel psikopatolojinin düzeldiği tespit edilmiştir. Diyalektik Davranışçı Terapi'nin uygulaması, ayrıca tıbbî maliyetlerin önemli ölçüde azaltılmasını sağlamaktadır (Stiglmayr 2017: 160).

Abdullah ÖZER

(Sosyal Hizmet Uzmanı, Klinik Psikoloji Uzmanı, Aile Danışmanı, Psikoterapist ve "European Psychotherapy Training Institute" Başkanı)

KAPAT
ÖN KAYIT FORMU
Formu doldurun en kısa süre içerisinde biz sizi arayalım