Borderline Kişilik Bozuklukları Tedavisi'nde Bilimsel olarak kanıtlanmış Psikoterapi yöntemleri:
1. Marsha Linehan’a göre Diyalektik Davranış Terapisi (DDT)
2. Anthony Bateman ve Peter Fonagy’ye göre Mental Temelli Terapi (MTT)
3. Otto Kernberg tarafından geliştirilen Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP)
4. John ve Helen Watkins’a göre Ego State Terapisi’dir. www.egostate.org
Diyalektik Davranışçı Terapisi
Bohus’a (2011) göre Diyalektik Davranışçı Terapi, 1993 yılında Linehan tarafından kronik intihar eğilimli Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için geliştirilmiş bir terapi yöntemidir. Diyalektik Davranışçı Terapi, şu anda Borderline kişilik bozukluğuna sahip hastalar için bilimsel açıdan en güvenilir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (Dulz, 2011: 619).
Eckert, Birger ve Makowski’ye (2000: 278) göre terapide, öncelikli olarak dört farklı terapi stratejisi ve müdahale yöntemleri kullanılır. Bu terapi stratejileri kural olarak birbirleriyle ilişkili ve bağlantılıdırlar.
1. Yeterlilik Eğitimi: Bu kapsamda yeni davranış şekilleri öğrenilir ve mevcut sorunlu davranış şekilleri terk edilir. Yeni öğrenilen davranış şekilleri, kişinin kendisine özel durumlarına aktarılır ve uygulanır.
2. Maruz Kalma: Borderline kişilik bozukluğuna sahip olan kişinin, öfke veya korku gibi aşırı duyguları nedeniyle herhangi bir duruma gereken şekilde tepki verememesi durumunda, davranışa maruz bırakma uygulaması yoluyla tedavi edilmeye çalışılır. Kişi, bu kapsamda duyguları tetikleyen bu etkenlere maruz kalır.
3. Acil Durum Yönetimi: Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin, çevresindeki insanların davranış bozukluklarını güçlendirmesine veya fonksiyonel davranış şekillerinin öğrenilmesine engel oluşturmaları halinde hastaneye başvurulması gerekir.
4. Kognitif Yeniden Yapılandırma: Hastanın bu değişimde başarılı olamaması ve bozuk bir düşünce ve saplantı kalıplarını sürdürmesi durumunda, kognitif yeniden yapılandırma müdahale yöntemleri uygulanır.
Diyalektik Davranış Terapisi, Bohus’a göre (2011: 620) dört modüle ayrılır. Bunlar;
1. Bireysel terapi
2. Telefon danışmanlığı
3. Grup içerisinde beceri eğitimi
4. Süpervizyon’dur.
Bireysel terapi, prensip itibarıyla bir ile üç yıl arasında değişebilen bir zaman aralığına yayılarak, haftada birer saatlik terapiler şeklinde uygulanır. Akut krizlerin çözülmesini sağlamak üzere, telefonla terapi desteği alma imkanı daima hazır durumda tutulmalıdır. Bireysel terapi kapsamında, beceri kazanma ve hazır olma eğitimi için haftada iki veya üç saat bir grup ziyaret edilmelidir. Grubun terapi eşliği ile bireysel terapinin terapi eşliği arasındaki iletişim, bir uzmanın gözetimi çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
Diyalektik Davranışçı Terapi’nin Temelleri
Bohus’a göre (2011: 620-621) Diyalektik Davranış Terapisi, terapi açısından merkezî rol oynayan temellere dayandırılır.
- Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, mevcut durumlarından en iyi şekilde yararlanmaya çalışırlar.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, kendi kendilerini iyileştirmek ve düzeltmek isterler.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, daha fazla çaba sarf etmek, daha yoğun çalışmak ve daha fazla motive olmak zorundadırlar. Bu durum da bir tür haksızlıktır.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler, genellikle tüm sorunlarına kendileri neden olmazlar, ancak bunları kendileri çözmek zorunda kalırlar.
• İntihar etme eğilimli Borderline kişilik bozukluğu olan kişiler için adeta yaşanmış gibidir ve bu durum hayatı dayanılması zor bir hale dönüştürür.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin, yaşamla ilgili yeni davranış şekillerini mutlaka öğrenmeleri gerekmektedir.
• Diyalektik Davranış Terapisinde, hiç kimse başarısız olamaz.
• Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerle çalışan terapistlerin de desteğe ihtiyaçları vardır.
• Terapinin kapsamı, davranış bozukluklarını ortadan kaldıracak ve fonksiyonel davranışları güçlendirecek şekilde yapılandırılmalıdır.
Yukarıda belirtilen çıkarımlardan ilk ikisi, terapi desteğinin, hastanın yakınları ve tedaviyi uygulayan ekibin, hastaların durumunun iyileştirmesi konusundaki genel istekliliğini göstermektedir. Bu çıkarımlar başarılı olabilirlerse hastanın daha iyi olacağı varsayımı temeline dayanır. Üçüncü çıkarımın amacı ise, terapi eşliğinde hastaya başlamakta olan değişim sürecine yönelik farkındalık, anlayış ve güç kazandırılmasıdır. Dördüncü çıkarımda ise, ilgili hastaların saplantı durumundaki ortak görüşleri, dile getirilmektedir. Terapi eşliği, karşılaştırma yapma imkanı sağlar: "Bir kadının, tanımadığı bir kişi tarafından nehre itildiğini varsayalım. Kadın nehre isteyerek atlamamıştır dolayısıyla kıyıya kendisinin yüzmek zorunda olmadığı anlamına gelir mi?". Beşinci çıkarım, terapi eşliğinin ve çevresindekilerin kendisine empatiyle yaklaşmalarına ve değerlendirmelerine yönelik bir hatırlatma olarak kabul edilebilir. Altıncı çıkarım, yeni davranış şekillerini öğrenmelerinin gerektiğini ve bunları, duygusal açıdan zorluk yaşadıkları anlarında bile uygulamaları gerektiğini ifade etmektedir. Yedinci çıkarımda, başarısızlığın suçunun hastaya yüklenemeyeceği dile getirilmektedir. Sekizinci çıkarımda, tedaviyi uygulayanların da hem uzman hem de duygusal desteğe ihtiyaçları ve hakları olduğunu, dile getirmektedir. Son çıkarımda, terapi ilişkisi ve ortam düzeninin önemi vurgulanmaktadır. Özellikle kriz müdahaleleri sırasında bozuk davranış kalıplarının güçlendirilmesinden kaçınılması çok önemlidir.
Terapideki Temel Tutum
Bohus’a göre (2002), Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerle terapi kapsamında bir ilişki kurmak oldukça zordur. Terapistler, hastalarının duygusal yakınlıkları ile ret edişleri arasındaki, yüksek motivasyonları ile başarısızlık korkuları arasındaki ve hayatta kalma mücadeleleri ile güçlü intihar etme arzuları arasındaki uç noktalardaki gidiş gelişleri nedeniyle oluşan gergin ortamda şaşkına dönerler. Borderline kişilik bozukluğu olan kişilere yönelik bu uzmanlaşmamış psikoterapi uygulamalarındaki tedavi süreci tamamlanmadan önce bitirme ve erken sonlandırma oranı, yaklaşık olarak %75 seviyesindedir. Süreçlerin vaktinden önce sonlandırılmasında terapistlerin yüksek seviyede maruz kaldıkları duygusal zorlamalar oldukça büyük rol oynamaktadır. Diyalektik Davranış Terapisinde ise, terapiyi vaktinden önce sonlandırma oranı ise, %20 ile %25 arasındadır. Bu durumun terapistlerin dikkate aldığı temel ilişki kalıplarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Diyalektik Davranış Terapisinde, terapi desteği bir eğitmen veya koç olarak görülmelidir. Her ikisi de, hedefe ulaşmak için sorumluluk üstlenmeyi taahhüt ederler ve kapsamlı hedef üzerinde birlikte çalışırlar. Tedaviye başlamadan önce, hedef alanları mümkün olduğunca kesin olarak formüle edilmelidir.
Tedavinin Aşamaları
Bohus'a göre (2002: 29-30) tedavi süreci dört aşamaya ayrılmaktadır. Birinci aşamayı hazırlık aşaması oluşturur. Bu aşamada, hastalığın durumuna ilişkin teşhis ve karşılıklı bilgi alışverişi gerçekleştirilir. Diyalektik Davranış Terapisinin temel özellikleri anlatılır. Bu aşamada, aynı zamanda hedef analizi ve motivasyon belirlemesi yapılır. Ardından, birinci terapi aşaması gerçekleştirilir. Bu kapsamda, davranış şekilleriyle direkt ilişkili örneğin intihar eğilimi, terapiyi tehlikeye düşüren veya yaşam kalitesini ciddi seviyede etkileyen faktörler gibi problem alanları belirlenir. Bir sonraki aşamada, öncelikli olarak duygusal zorlamalar ele alınır.
İkinci terapi aşamasında, travmatik tecrübeler ele alınır. Üçüncü terapi aşamasında ise, yeni bir yönelim kazanmak için öğrenilenlerin entegre edilmesi üzerinde yoğunlaşılır. Terapi aşamalarının sıralamasına, mutlaka uyulmalıdır, çünkü terapinin amaç ve hedefleri hiyerarşik olarak düzenlenmişlerdir. İntihar etme teşebbüsünün veya ölme ihtimali pek mümkün olmayan sözde intihar girişimlerinin hali hazırda gerçekleştirilmiş olması durumunda, daima öncelik olarak bu problem alanı üzerinde yoğunlaşılmalı ve çalışmalıdır.
Hazır Olma ve Beceri Kazanma Eğitimi
Bohus'a göre (2011: 631), Diyalektik Davranışçı Terapinin Borderline kişilik bozukluğu olan hastalara yönelik bir bileşeni olarak yetenek ve beceri eğitimi geliştirilmiştir. Her ne kadar yetenek ve beceri eğitiminin, eşlik eden bireysel terapinin olmaması durumunda ne kadar başarılı ve etkili olacağına dair henüz herhangi bir veri mevcut olmasa da yetenek ve beceri aktarımı, Diyalektik Davranışçı Terapinin merkez öğesi olarak davranış kontrolü bakımından ağır bozukluklara sahip olan hastalara uygulanmaktadır. Yetenek ve beceriler, maksimum olarak pozitif ve minimum olarak negatif olarak değerlendirilen sonuçlara yol açan kognitif, duygusal ve olaya bağlı reaksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. Bu reaksiyonlar, bilinçli olarak gerçekleştirildiği gibi otomatik bir şekilde de gerçekleşebilmektedir. Bu tanıma göre, tüm insanların günlük hayatta kullanıldıkları çok sayıda yetenek ve becerileri vardır.
Ancak, Borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin duygusal açıdan kendilerini baskı altında hissetmeleri nedeniyle, daha çok yetenek ve becerilerini kullanmaktan kaçınırlar veya bozuk davranış stratejilerini ve reaksiyon kalıplarını kullanma eğilimine meyil ederler. Yetenek ve beceri eğitimi, Borderline kişilik bozukluğuna sahip olan hastaların mevcut yetenek ve becerilerine ilişkin farkındalıklarının arttırılmasına ve bunları herhangi bir kriz durumunda kullanabilmelerine, yeni gösterilen yetenek ve becerileri daha kolay öğrenebilmelerine, bunları uygulayabilmelerine ve otomatik hale getirebilmelerine hizmet eder. Yetenek ve beceri eğitimi, aşağıda belirtilen bel modülden oluşmaktadır.
Farkındalık
Yetenek ve beceriler, Zen meditasyonu pratiğine dayanarak içsel farkındalığın geliştirilmesine yönelik yetenek ve becerilerin öncelikli olarak hastanın duygularıyla ve algılarıyla ilişkilendirebilmelerini sağlarlar. Ayrıca, yanlış çıkarımların denenmesi gibi kaçınılmaz durumlara karşı kabul etme yaklaşımı gelişmektedir (Bohus, 2011: 632).
Stres Toleransı
Bu yetenek ve beceriler, aynı zamanda uzun stresli aşamaların kısaltılmasını ve yüksek stresli durumların oluşmasını en düşük seviye indirilmesini sağlamaktadır. Stres seviyesi yüksek durumların üstesinden gelebilmeyi sağlayan yetenek ve becerilerin aktarılması, hastalardan tarafından yüksek seviyede kabul görmektedir (Bohus, 2011: 632).
Duygularla Başa Çıkma
Hastalar, duyguların düzenlemesine yönelik teorik bilgi sahibi edinirler ve önemli duyguların belirlenmesine ve düzenlemesine ilişkin beceriler kazanırlar (Bohus, 2011:632).
İnsanlar Arasındaki İlişkilere İlişkin Yetenek ve Beceriler
İnsanlar arasındaki ilişkilere ilişkin yetenek ve beceriler konusundaki eğitim, planlı hareket etme ve sosyal durumları değerlendirme alanlarında iyileştirme ve düzeltme çalışmalarına dayanmaktadır (Bohus, 2011:632).
Kişinin Kendi Kendisine Verdiği Değer
Bu modülün amacı, kişinin kendi bozuk davranışlarını algılamasını ve davranış düzeyinde yeni bir tarz edinmesi ve değişmesini sağlamaktır (Bohus, 2011:632).
Bohus’a göre (2011: 631-632), hastaların bu yetenek ve becerileri kullandıklarında bozuk davranış kalıplarının ortadan kaybolmakta olduğunu fark etmeleri çok anlamlı ve önemlidir. Yetenek ve becerilerin etkisi, öğrenme teorisi anlayışına göre dört adımda oluşmaktadır. Birinci adımda, teorik bilgi aktarılır. İkinci adımda, ilgili kişinin kendi sahip olduğu yetenek ve becerilere bunlar uyarlanırlar. Üçüncü adımda, bu yetenek ve beceriler strese neden olan şartların ve faktörlerin bulunmadığı bir durumda uygulanır ve tecrübe edilirler. Son adımda ise, bu yetenek ve beceriler, belirlenmiş olan hedeflerin geliştirilmesinde alternatif olarak kullanırlar. Bu dört adımın gerçekleştirilmesine yönelik birden fazla sayıda yolu vardır. Klasik süreçte bu görevi, yetenek ve beceri eğitmeni ve bireysel terapi desteğini sağlayan kişi üstlenirler. Yetenek ve beceri grubuna birinci ve üçüncü adımlar aktarılır. Bireysel terapi
desteğini sağlayan kişi, ikinci adımda önerilen çok sayıdaki yetenek ve beceri arasından, hastanın spesifik probleminin düzeltilmesi bakımından en makul ve uygun olanı seçmesinde hastaya yardımcı olur. Hastalar, terapi desteğini sağlayan kişi tarafından dördüncü adımı uygulamaları ve bunları, kriz anında kullanmaları doğrultusunda cesaretlendirilirler. Bu, benzer şekilde telefonla sağlanan kriz müdahalelerinde de gerçekleştirilir. Bu standart modelin klinik uygulamalardaki alıştırma koşullarında başarılı ve oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu tip karmaşık terapi ağlarını oluşturmak her zaman mümkün olmadığı için uygulamada genellikle bireysel terapi desteğini sağlayan kişiyle işbirliği yapılmadan sadece yetenek ve beceri grupları dikkate alınmaktadır. Söz konusu yetenek ve becerilerin etkili bir şekilde öğrenilmesi ve uygulanması için, bu dört adımın her birinin uygulanması ve gözlemlenmesi gerekmektedir.
DDT (Diyalektik Davranışçı Terapi) Tedavisi
Tedavi, dört bölümden ayrılmaktadır:
- Bireysel terapi
- Grup içerisinde yetenek ve beceri eğitimi
- Telefonla danışma
- Terapistlere yönelik denetim grubu (süpervizyon)
"Ayakta tedavi, genellik olarak haftada bir ile iki saatlik terapilerle, iki yıllık bir sürece yayılarak uygulanmaktadır" (Bohus 2002:20).
Terapi Borderline Kişilik Bozukluğunda oldukça zorlayıcı olduğu için, bireysel terapide öncelikli olarak terapist ile hasta arasındaki ilişkinin oluşturulması üzerine odaklanılır. Bohus (2002), bu kapsamda terapistlerin dikkate almasının gerektiği temel ilişki modellerine dikkat çekmektedir. Terapist bir antrenör veya koç rolünü üstlenir ve bu nedenle süreçten ve sonucundan sorumludur. Terapistin kendi duyguları, hastaya otantik görünmek için adlandırılır. Terapist, hastanın yansıttığı davranışını kendi duygusal tepkisine dahil eder ve hastaya özel sorular sorarak bunu açıklığa kavuşturur. BKB (Borderline Kişilik Bozukluğu) hastalarının duygularını sözel olmayan bir şekilde ifade etmekte zorlanmaları ve genellikle karşısındakine karşı cephe alarak hareket etmeleri nedeniyle sözel olmayan ifadelerden veya sinyallerden ziyade daha çok sözel olana dikkat edilir. Terapi oturumları, video ve/veya ses cihazı ile kaydedilir. Bu kayıtlar, hastaya oturumu takip edebilme fırsatı sağlar. Bu sayede yanlış anlamalar daha iyi izlenebilir ve gerek görülürse, üzerlerinde yeniden konuşulabilir. Başlangıç aşamasında terapist, örneğin bir resim, bir taş veya terapistin ses kaydı yoluyla "nesne sabitlemesi" sağlamalıdır. Bununla birlikte, terapist ayrıca kendi sınırlarını da gözlemlemelidir ve bunları, hastayla tartışmalıdır. Terapist hastanın saydam olmasını sağlayarak sınırlarını aşmasına yardımcı olmalıdır.
Değişime ilişkin kabul ve zorlama arasındaki diyalektik dengeyi sağlamak da, terapistin diğer bir önemli görevidir. “Duygusal acılar ve problemler, hızlı bir şekilde çözülmek ve giderilmek isterler. Buna rağmen, söz konusu sorunlarla başa çıkmak için bulunan kısa vadeli çözümler, genellikle kısa sürede etkisizleşirler, çünkü kısa vadeli çözümler olmaları nedeniyle, sadece kısa bir süre rahatlama sağlarlar, ancak uzun vadede bunlar, davranış bozuklukları olarak pekişir ve güçlenirler. Etkin durumdaki bir davranış bozukluğu kognitif duygusal şemanın değiştirilmesinin ilk adımı, daima bir iç mesafe sağlamaktır: [...] “(Bohus 2002:24). Bu durum kişinin harekete geçme dürtüsünü takip etmeden önce kendi iç düşünme kalıplarının farkında olması anlamında gelmektedir. Terapistin değişmez tutumu ile esnekliği arasındaki denge de aynı derecede önemlidir. Çünkü bunların arasında bir dengesizlik olması, terapi çalışması bakımından bir tehdit oluşturabilme potansiyeli taşımaktadır.
Borderline Kişilik Bozukluğu tedavisinde terapist tarafından yapılan hatalar olağandır ancak terapistin hatasını kabul ederek hastaya itiraf etmesi gereklidir. Bu sayede terapist, hataların nasıl ele alınabileceği konusunda bir model oluşturur. Danışanına nasıl hareket edilmesi gerektiğini kendi hayatına uygulama ve uyarlama fırsatı sağlar. Diyalektik Davranışçı Terapi, hastanın fazla güç harcamasını gerektirir. Terapist, bu durumun farkında olarak hastanın kendisini değersiz görme eğilimlerini düzeltilmelidir. Terapist danışanla arasındaki ilişki süresince "iç içe geçme" ve "mutlak yalnızlık" arasındaki çelişkili ilişki kalıplarını dengelemeye çalışmalıdır. Burada, hastanın bu sayede bir uzlaşma sağlaması için alternatif aşırılık alanları paralel olarak etkinleştirilmeye çalışılır.
Tedavi farklı aşamalara ayrılarak ilgili sıralamaya uyulur. Hazırlık aşamasında öncelikle ayrıntılı teşhis gerçekleştirilir. BKB’nin klinik durumu hakkında bilgi verilir. Ayrıca Diyalektik Davranışçı Terapi'nin temel özellikleri açıklanır. Ardından hedefler ve motivasyon unsurları bir liste haline getirilip kayıt altına alınır. Borderline hastaları, bu sayede kendilerini ve davranış biçimlerini daha iyi sınıflandırabildikleri için, psiko-eğitim ve biyo-sosyal gelişim modelinin açıklanmasıyla ilk rahatlamayı yaşarlar. Ardından tedavi hedeflerinin netleştirilmesi, hiyerarşik olarak sıralı şekilde yapılmalıdır. Bu bağlamda pusula kutusu yöntemi faydalı olma konusunda kendini kanıtlamıştır. Hedefler, kısa vadeli ve uzun vadeli ulaşılabilir hedefler olarak ikiye ayrılır ve ağırlık ve önemlerine göre sıralanırlar. Kısa vadeli hedefler, ilk 6 aylık süreçte ele alınırlar ve bu süreç esnasında uzun vadeli hedefler, yıllık plan kapsamında dikkate alınırlar. Bu noktada terapist, tedavinin odak noktasını ve işlem tarzını açıklar. Terapist tedaviye düzenli katılımın çok önemli olduğunu vurgulamalıdır.
Ayrıca, "terapi bakımından zararlı olan davranışları”, günlük kayıt kartının (soruna ve hedef davranışa ilişkin günlük kayıtlar) ele alınması, telefon danışmanlığının kuralları, yetenek ve beceri grubunun türü ve bileşimi ve denetim grubuna ilişkin kural ve prosedürler anlatılır.
Gerektiğinde meydana gelebilecek gelişmelerin ne olduklarını anlayabilmek ve önceden farkına varabilmek ve karşı önlemleri vaktinde alabilmek için son intihar girişimine ve son tedavi girişiminin neden yarıda kesildiğinden sebepleri incelenerek analiz edilir. Tüm bunlar bir tedavi ve intihar etmeme sözleşmesine kaydedilir ve imza altına alır. Hastanın intihar etme girişiminde bulunması durumunda tedavi sonlandırılır.
Terapi aşamasında, kısa ve uzun vadeli sonuçlar bakımından temel davranış bozuklukları dikkate alınır ve yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik stratejiler geliştirilir. Davranış bozukluklarına ilişkin çalışma, hiyerarşik sıraya göre (intihar etme girişimi ve sözde intihar denemelerine ilişkin davranışlar, terapinin ilerlemesine engel oluşturan davranışlar, krize neden olan davranışlar, kendi kendini yaralama davranışları, yaşam kalitesinin olumsuz yönde etkileyen ve bozan davranışlar) uygulanır. Davranış bozukluklarına ilişkin çalışmalar, günlük kayıt kartının yardımıyla her bir terapi saatinde belirlenir. Kesin değerlendirme için, zincir veya davranış analizleri kullanılır ve bunların yardımıyla ilgili çözüm stratejileri tespit edilir (Bohus 2002: 35).
Borderline hastaları kapsamında, kendi kendini yaralama eğilimi olanların intihar etme oranlarının, kendi kendini yaralama eğilimi olmayanlara göre iki kat daha fazla olması nedeniyle özellikle tedavi sırasında bu duruma mutlaka çok dikkat edilmelidir. Terapi sırasında öncelik kendi kendini yaralama eğiliminin ve intihar etme tehditlerinin azaltılmasına verilmelidir. Terapideki iletişim sırasında karşılıklı konuşarak hastanın intihar etme niyeti, olup olmadığı araştırılmalı ve tespit edilmelidir. Kriz durumları, hastanın problem çözme yetenek ve becerilerinin geliştirilmesi amacıyla değerlendirilebilir.
Hastaların veya terapistlerin tedavinin ilerlemesini tehlikeye atan veya tedavinin kapsamını aşan davranış kalıpları, tedaviyi tehlikeye atan davranışlar olarak tanımlanır. Terapistin tedaviyi tehlikeye atan davranışları, bir yandan hastayla uğraşmaktan korkma ve endişelenme aynı zamanda randevularına zamanında uyamama, profesyonel olmayan bir görüntü sergileme ve hastayla gereken şekilde ilgileneme korkularıdır. Hastaların neden olduğu terapiyi tehlikeye atan üç farklı davranış kategorisi bulunmaktadır. Bunlardan birincisi, hastanın randevu tarihine uymamasıdır. Ardından terapide işbirliği yapamama veya reddetme gelir ve son olarak, yeni stratejileri uygulamada uyum sorunları göstermeleridir (Bohus, 2002).
Diyalektik Davranışçı Terapi'de, tedavi edilen konulara ilişkin bir hiyerarşi tespit edilir. Çünkü Borderline hastaları çok sayıda davranış bozuklukları bir arada bulunurlar. Bunlar, hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilerler. Terapist, hastasının yetenek ve beceri grubunda öğrendiği yetenek ve becerilerini, günlük hayatta karşısına çıkan problemli davranışlarını azaltmak için kullanmaya yönlendirmelidir.
Terapinin aşağıda belirtilen aşamasında, travma sonrası stres bozukluğu, duygudurum bozuklukları veya korku bozuklukları gibi komorbid (eş zamanlı, ilave rahatsızlık) ruhsal rahatsızlıklar tedavi edilirler. Ayrıca, kişinin kendi kişiliğindeki ve insanlar arası ilişkilerindeki davranış bozukluklarının temelleri tespit edilir. Bu kapsamda, öncelikle somut problemlere dayanan davranış analizlerinin yardımıyla hastanın iç şeması şeffaf hale getirilmelidir. Hastayla birlikte, hedefe yönelik davranış deneylerinin yardımıyla hastanın kendi kendisini geliştirebilmesini sağlayan yeni davranış kalıpları edinmesi sağlanmalı veya kişiler arası ilişkiler alanına yönelik yapıcı deneyimler kazanması sağlanmalıdır. Bu sayede, yukarıda sözü edilen kısır döngüye son verilir ve alternatif düşünme ve davranış kalıplarının temelleri oluşturulur.
Terapi oturumu sırasında, ayrıca dissosizasyon ve "sıkışıp kalma" (kognitif duygusal çıkmaz sokak) durumlarının aşılmasını sağlamaya da dikkat edilmelidir. Çünkü bu gibi durumlarda hastaya artık herhangi bir bilgi vermeniz veya hastanın herhangi bir mevcut bilgisinin işlenmesi mümkün olmayacaktır. Borderline hastalarının bu kapsamda, mevcut davranış eğilimlerine karşı direnmeyi ve bunları önlemeyi ve bunların yerine etkili “acil durum yetenek ve becerilerini” kullanmayı öğrenmelidir. Diyalektik strateji, etkin durumdaki çelişkileri kullanır ve çözüm stratejilerini adım adım geliştirmek için bunları güçlendirir. Hastanın empatinin ötesine geçen sürekli onaylatma ihtiyacı, ona şemaların sübjektif açıdan tutarlı olduğu hissini verir. Ancak gerçekten işlevsel olup olmadıklarını doğrulayamaz ve terapistin müdahale etmesini ister. Problem çözme, DDT'de anahtar strateji olarak kendini göstermiştir. Burada her bir işlevsiz davranış, problem çözümü hatası olarak tanımlanır. Bu aşama, problem tanımlama aşaması, çözüm analizi aşaması ve uygulama aşaması olarak alt gruplara ayrılır.
Terapistin yaptığı her tür müdahale, acil durum yönetimi olarak görülebilir. Bunların sonuçları, sadece şemaya uygun olmaları durumunda, BKB hastalarında güçlenerek etki ederler. Bu nedenle, her övgü otomatik olarak bir amplifikatör değildir ve herhangi bir değişiklik yaratmaz. Söz konusu davranışa neden olan amplifikatörler ortadan kalktığında, davranış kalıpları değiştirilir veya silinir. Sadece bir davranışı değiştirme niyetinde olma davranışta bir değişim sağlamaz. Bunun terapist tarafından da adlandırılması gerekir. Önleyici sonuçlar, ilişki düzeyinde zorlamalara neden olurlar ve olumsuz etkilerin oluşmasına neden olabilirler. Bu nedenle, davranışların güçlenme sağlayan yüksek öncelikli sonuçları, terapist kontrolü altında olunmadığında ve herhangi bir güçlendirici bulunmadığında DDT'de sadece olumsuz sonuçlara neden olur. Kullanılması durumunda, ilişki seviyesi eşzamanlı olarak mutlaka güçlendirilmelidir. Bu kapsamda, örneğin terapiye ara vermek çok sert bir adım olabilmektedir. Terapinin sonlandırılması, en uç sonuçtur. Terapi, ancak denetim grubunun yardımıyla daha fazla gelişmenin mümkün olmadığına karar verilmesi durumunda sonlandırılmalıdır.
Diyalektik Davranışçı Terapi tedavisinin entegre bir parçası olan yetenek ve beceri eğitimi, Borderline hastaları için yüksek derecede önemli ve terapinin başarılı olması bakımından belirleyici niteliğindedir. Burada hedef, hastaya belirli yetenek ve becerilerin kazandırılması ve bunların alıştırmalar yardımıyla uygulanarak, tüm davranışlara genel olarak yayılmasını sağlamaktır. Yetenek ve beceri eğitimi bir yıl sürmektedir. Tüm program iki defa uygulanmaktadır. 8 ile 10 hastadan oluşan gruplar, iki terapist tarafından yönetilmektedir.
Yetenek ve beceri eğitimlerine katılmak için, aynı zamanda bir DDT bireysel terapisini tamamlamış olmayı gerektirmektedir. Bu eğitim beş modüle ayrılmaktadır (içsel farkındalık, stres toleransı, duygu modülasyonu, kişilerarası beceriler, kişinin kendisine karşı duyduğu saygı). Her bir modül, yaklaşık olarak her biri iki ile iki buçuk saat arasında süren 8 oturumluk bir süreyi kapsamaktadır. Oturumlar, daima aynı şemaya göre gerçekleştirilmektedir. Öncelikle, katılımcılar selamlanır. Bunun ardından, farkındalık alıştırmaları uygulanır ve verilen ev ödevleri hakkında konuşulur. Verilen bir aranın ardından, ilgili modüle göre yeni yetenek ve beceriler öğretilir. Oturumun sonunda (“kapanış”), yeniden bir farkındalık çalışması aktarılır (Bohus 2002:72).
İçsel Farkındalık Modülü, sezgisel benlik imajını güçlendirmek için duygu ve akıl arasında bir denge kurmayı amaçlamaktadır. Bu kapsamda, Diyalektik Davranışçı Terapi'ye Zen felsefesi ve metodolojisi entegre edilmiştir. Burada, yetenek ve becerileri neler olduklarına ve nasıl edinildiklerine göre ayrılırlar. Ne olduklarına göre yetenek ve beceriler, konuların algılanması, tanımlanması ve katılım ilkeleri üzerinde şekillendirilirler. Bunların amacı, duygusal sorunlara kapılmadan, günlük yaşamda karşılaşılanlara ilişkin farkındalığın oluşturulmasıdır. Nasıl edinildiklerine göre yetenek ve beceriler ise, hastalar tarafından başka hiçbir konu ve olayla ilişkilendirmeden, sadece bir nesne üzerine odaklanma ve etkin bir şekilde kullanma üzerine odaklanır ve bu yeteneğin kazanılmasını sağlar.
Stres toleransına (stresle başa çıkmaya) yönelik yetenek ve beceriler, kökten kabul yoluyla kazanılır. “DDT’de acılara dayanma ve katlanmanın çok önemli ve derin bir anlamı vardır. Stres toleransı, kişinin çevresinin ve kendisinin ruh durumunun farkında olması ve bunları oldukları gibi kabullenme yeteneğidir” (Bohus, 2002:81). Bu kapsamda, ayrıca zor bir durumun karşısında durabilme ve durumu olduğundan daha da kötüleştirmeme becerisi ve yeteneği de kazanılır. Stres toleransı yetenek ve becerilerinin uygulanmasına yönelik olarak aşağıda gösterilen sıralamaya uyulur:
- Etkin olan şemanın algılanması ve kabul edilmesi
- "Bir adım geri çekilme"
- Bilinçli strateji seçimi (yetenek/beceri)
- Mevcut şemanın zayıflamasını veya anın değişmesini sağlayan bir stratejinin uygulanması
- Gerçeklik yönelimi
Anın değiştirilmesine yönelik stres toleransı yetenek ve becerileri, tekrardan dört seviyeye ayrılır: Bunlar, beş duyumuza hitap eden duyusal seviye, kişinin kendi motor becerilerine ve nefes almasına odaklanan fizyolojik seviye, anın değiştirilmesini sağlayan kognitif seviye ve de köprü vazifesi gören eylem seviyesidirler.
Duyguların düzenlenmesine yönelik yetenek ve becerilerde, hastalara öncelikle duygularının ve ilişkili eylem dürtülerinin uygunluğunu kontrol etmeleri ve gerekiyorsa, onları zayıflatmaları talimatı verilmelidir. Bunu, örneğin işlevsiz düşüncelerin gerçekliğini kontrol ederek, bunları düşünmemeye veya bu eyleme karşı çıkarak veya mevcut durumlara ilişkin eski deneyimlerini ayırarak başarırlar. Yeterli düzeyde duygusal düzenleme yeteneği ve becerisi edinme, DDT'nin ana bileşenidir. Hastanın günlük yaşamında çok fazla uygulama yapmasını ve sabırlı olmasını gerektirir.
Kişilerarası ilişkilere yönelik yetenek ve beceriler modülünde, özellikle teorik olarak öğrenilen ve günlük hayatta pratik yapılarak denenen sosyal becerilerin kazanılması sağlanır. Kendi kendine değer verme ve saygı gösterme modülünde, bozuk davranışların ve inançların değiştirilmesine ve benzer şekilde, kişinin kendi kendisini teşvik etmesini sağlayan faaliyetler, ön plana alınarak bunların benimsenerek uygulanmasına odaklanılır.
Telefonla danışma olanağı, tedavinin bir başka parçasıdır. Kriz durumlarında bu ağ hizmeti kullanılarak yardım alınabilmektedir. Bu kapsamda, BKB hastalarına, gerek hissettiklerinde terapistle telefon yardımıyla iletişime geçebilme fırsatı sağlanmaktadır. Sağlanmakta olan bu imkanın suiistimal edilmesini önlemek için, hastayla öncelikli olarak belirli kurallar ve şartlar belirlenir. Bu kurallar, hem terapistin zaman bakımında müsait olma durumuyla hem de arama nedenleriyle ilişkili olarak saptanır. Bu hizmet, akut intihar girişimleri veya sözde intihar etme krizlerine yönelik bir çözüm sunulması amacıyla tasarlanmıştır. Terapiste yönelik denetim grubu, DDT’nin entegre bir parçasıdır ve terapiyi ön plana alarak, geleneksel danışmanlık kavramını genişletmektedir. Bunun sağlanabilmesi için, analiz amaçlı olarak, terapiye ilişkin tüm bilgilerin erişilebilir hale getirilmesi ve mevcut video kayıtlarının gösterilmesi gerekmektedir (McKay, Wood ve Brantley, 2016).
Diyalektik Davranışçı Terapi konsepti, ayakta tedavi gören Borderline Kişilik Bozukluğu hastaları için geliştirilmiştir.
Diyalektik Davranışçı Terapi’nin Seyri ve Prognozu
Günümüzde Borderline bozukluğunun, erken ergenlik döneminde geliştiği öngörülmektedir. Yürütülen bir araştırmada, yetişkin Borderline hastalarının yaklaşık olarak %30’unun, henüz daha ilkokul yaşlarındayken bilinçli olarak kendi kendilerini yaralamış oldukları, belirlenmiştir. BKB hastalarında intihar etme oranı, %5% ile %8 arasındadır.
Çalışmalar, iki yıllık tedavinin ardında sadece hastaların %60’ında, dört yıllık tedaviden sonra %50’sinde, yıllık tedaviden sonra %33’ünde ve sekiz yıllık tedaviden sonra %20'sinde, DSM-IV kriterleri bulunduğunu göstermiştir. % 6 seviyesindeki nüksetme oranı çok düşüktür. Bununla birlikte, duygusal istikrarsızlık devam etmektedir, ancak bozuk davranış kalıpları önemli ölçüde azalması beklenir (Bohus, Wolf-Arehult 2014: 386).
Diyalektik Davranışçı Terapi’nin Etkinliği
Diyalektik Davranışçı Terapi'nin etkinliği, çok sayıda kontrollü klinik çalışmada kanıtlanmıştır. Diyalektik Davranışçı Terapi, şu ana kadar sözü edilen bu çalışmaların büyük çoğunluğunun uygulanmış olduğu tek yöntemdir. Sonuç olarak, Diyalektik Davranışçı Terapi'nin en yüksek kanıt seviyesine sahip olan yöntem olduğu ilan edilmiştir. Gerçek bakım koşulları altında Diyalektik Davranışçı Terapi'nin etkinliği üzerine yapılan bir araştırmada, kendine zarar verme davranışlarında önemli bir azalma olduğu ve yatılı hasta sayısının azaldığını, Borderline semptomlarda görülen şiddet kullanımının hafiflediği ve hastaların genel psikopatolojinin düzeldiği tespit edilmiştir. Diyalektik Davranışçı Terapi'nin uygulaması, ayrıca tıbbî maliyetlerin önemli ölçüde azaltılmasını sağlamaktadır (Stiglmayr 2017: 160).
Yayınlanan yazılar kaynak göstermeden, izinsiz kullanılması, kopyalanması ve kullanılması 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasasına göre suçtur. Yayınlanan yazılar, makaleler, haberler kaynak gösterilerek içeriği değiştirilmemek şartıyla yayınlanmasına izin verilmektedir.
Abdullah ÖZER
Abdullah ÖZER
Sosyal Çalışmacı, Bilim Uzmanı (Klinik Psikoloji), Aile Danışmanı
Uluslararası Akredite olmuş olduğu Psikoterapi Ekolleri ve Yöntemleri:
Ego State Therapy International (ESTI) Akredite Ego State Terapisti
Ego-State-Therapie Deutschland (EST-DE) Akredite Ego State Terapisti
Deutsches Focusing Institut (DFI) Akredite Focusing Danışmanı/Terapisti
Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung e.V. (DGfS) Akredite Cinsel Danışman
Milton Erickson Gesellschaft für Klinische Hypnose e.V. (M.E.G.) Akredite Hipnoterapist
World Association for Positive and Transcultural Psychotherapy (WAPP) Akredite Pozitif Psikoterapi Danışmanı
Viktor Frankl Institute Vienna (VFI) Akredite Logoterapi ve Varoluşçu Analiz Eğitmeni
Üyesi olmuş olduğu Uluslararası Mesleki Kuruluşlar:
International Society of Hypnosis (ISH)
European Society of Hypnosis (ESH)
Milton Erickson Gesellschaft für Klinische Hypnose e.V. (M.E.G.)
Viktor Frankl Institute Vienna (VFI)
World Association for Positive and Transcultural Psychotherapy (WAPP)
Deutscher Dachverband Für Psychotherapie (DVP) e.V.
Psikosentez Danışmanlık ve Eğitim Merkezi Türkiye İzmir'de ve Almanya Münih/Düsseldorf şehirlerinde Almanca ve Türkçe yüz yüze seanslar vermektedir. Bunun haricinden Dünya'nın neresinde yaşıyorsanız yaşayın Türkçe ya da Almanca Online Terapi, Online Cinsel Terapi, Online Psikoterapi ya da Online Psikolojik Danışmanlık ile SKYPE ya da WhatsApp üzerinden seanslara katılabilirsiniz. Bunun için Online Terapi sayfamıza göz atabilirsiniz.
Borderline Kişilik Bozukluğu hakkında şu yazılarımızı da okuyabilirsiniz:
Borderline Kişilik Bozukluğu nedir?
Borderline Kişilk Bozukluğu'nda Diyalektik Davranışçı Terapisi